Introducció

En totes les etapes de la progressió d’una malaltia tumoral, pot ser necessari tractar el dolor intercurrent utilitzant sistemàticament antital. La identificació del seu origen nociceptiu o neurogènic, l’avaluació de la seva intensitat, la seva rítmica (episòdica o contínua) i les repercussions permeten orientar-se millor al suport analgèsic.

L’escala analgèsica a tres nivells proposats L’Organització Mundial de la Salut (que) per al dolor cancerós segueix sent rellevant per oposar-se al dolor nociceptiu. Al primer nivell, els inhibidors de la ciclooxygenasa selectiva van arribar a ampliar l’elecció del metge. El pas del primer coixinet a un opioide s’indica quan augmenta la intensitat del dolor o quan es demana comorbiditats. L’objectiu principal està dirigit a una millora significativa de la comoditat dels pacients en una situació de cura pal·liativa. Al segon i al tercer nivell, s’han d’eliminar alguns opioides si es preveu un ús regular. Són aquells que tenen una farmacologia mal coneguda o que tenen propietats antagòniques o metabòlits actius mal caracteritzats o tòxics, i aquells l’administració repetida que pot conduir a una toxicitat d’òrgans (dextropropoxifène, nicomorfina, nubaïne, pehidina, pentazocina, tilidina). La ruta d’administració ha d’adaptar-se a la intensitat, el grau d’urgència i el context clínic. El benefici d’un camí parenteral ràpid és augmentar l’eficiència analgèsica inicial (alleujament més ràpid), però el caràcter més invasiu i el risc d’induir addicció mitjançant la limitació de l’ús repetit.

El lloc de l’antiinflamatori Cox-2 Inhibidors selectius en el tractament del dolor del càncer

L’objectiu d’aquest article és situar els inhibidors selectius de CyclooXygenasa-2 (Cox-2) al sòcol encarregat del dolor cancerós i considerar les alternatives alternatives a Cas de comorbiditats o camarades que fan ús de raïms difícils.

L’ús d’un medicament antiinflamatori no esteroïdal és útil durant el dolor cancerós que implica en particular metàstasis òssies o quan un procés inflamatori provoca dolor episòdic. Es discuteix la ingesta d’opioides en condicions de dolor episòdic inflamatori.1 Meta-anàlisi de patrons de dolor agut inflamatori postoperatori revela una eficàcia opioide inconsistent en comparació amb els NSIDS.2 Quan el dolor metastàtic ossi és intermitent, l L’ús d’opioids de vegades condueix a un La sedació aclaparada en repòs, mentre que Antalgia és insuficient quan el dolor creix amb la mobilització. La contribució dels esteroides o els antiinflamatoires no esteroïdals en un dolor episòdic causat per les lesions de teixits tous, les membranes mucoses i els ossos es mantenen més sovint anecdòtics i no han estat controlats rigorosament. Aquest enfocament, però, segueix sent la recomanació proposada pel Comitè Europeu de Cura Pal·liativa quan el dolor cancerós és episodic.2 en aquesta situació, cal centrar-se en ràpid (galenic per alliberar-se o solució immediata) per exercir un control més ràpid sobre els dolors desencadenats i permetre una millor anticipació (taula 1). En comparar el temps necessari per obtenir les concentracions màximes de plasma, els ANTS Selectives Cox-2 no apareixen com a molècules òptimes.

Les virtuts antitumorals dels AINE poden ser un altre avantatge per a la seva prescripció en expansió en situacions de cures pal·liatives secundàries amb una neoplàsia. Una disminució de l’aparició de certs càncers colorecals ha estat suggerit per estudis epidemiològics en pacients que fan ús regular dels AINE clàssics. Amb inhibidors selectius Cox-2, els estudis recents revelen que la celecoxibe redueix el nombre de pòlips adenomatosos en pacients amb una poliposi familiar. El mecanisme íntim encara s’eliminarà incompletament, però implicaria una restauració de fenòmens apoptosi cel·lulars i inhibició de l’angiogènesi. Per tant, la pregunta sorgeix de la utilitat dels AINEs en oncologia i en particular en presència d’un càncer digestiu. No obstant això, els models experimentals revelen una atenuació neta del benefici observat segons la progressió del tumor.30 Entre els trenta estudis controlats, alguns dels quals van ser aleatoris i prospectius, un d’ells, dut a terme amb el sulindac en la prevenció primària en la poliposi familiar, ha demostrat negatiu malgrat un poder satisfactori que contrasta amb les dades epidemiològiques observades.4.5 COX selectiu -2 Els inhibidors estan actualment avaluats en assajos clínics com la teràpia adjuvant per a pacients amb càncer establert o avançat. Es proporciona un estudi aleatori de gran escala (N = 7000) en què es proporcionarà la rofecoxibe després de la resecció curativa del càncer colorectal. Nombrosos estudis en curs també avaluen la contribució dels inhibidors de Cox-2 en combinació amb agents citotòxics en pacients amb tumors colorecals recurrents, càncers pulmonars i càncers cervicals. Les hipòtesis fetes, més interessants, mereixen la confirmació abans d’ampliar aquests requisits de prevenció per a la prevenció primària i secundària o com a quimioteràpia anti-càncer adjuvant.4

Perfil de seguretat de Aincox-2 selectiu

ANTINGS són efectius, però a costa de la gastroinicitat i la interrupció de l’agregació de plaquetes per inhibició de Cox-1. El risc de trastorn de l’hemorràgia digestiva i la coagulació és sens dubte important en una població de càncer sovint gent gran on les síndromes parenoplàstiques i la quimioteràpia poden afectar els paràmetres de coagulació. La inhibició selectiva del CoX-2 milloraria els símptomes de la inflamació reduint el risc de provocar alteracions de plaquetes i les lesions gastrointestinals greus. Durant una meta-anàlisi Collectors vuit estudis que inclouen 3357 pacients amb dolor reumàtic, la incidència acumulada de perforacions, úlceres i hemorràgies del tracte gastrointestinal proximal en pacients que prenen rofecoxibe (12,5 mg, 25 mg o 50 mg / dia; dosi mitjana de 25 mg / dia) va ser significativament inferior a la incidència observada en pacients amb un inhibidor no selectiu de ciclooxigenasa (ibuprofèn, diclofenac o nabumetona; n = 1564) .6 A més, dos estudis aleatoris, paral·lels, de doble cec, l’estudi de vigor (n = 8076) i l’estudi de classe (N = 8059), han confirmat una reducció d’esdeveniments digestius greus sota rofecoxibe i celecoxibe, en comparació amb els AINE convencionals en pacients amb artritis reumatoide o poliartritis.7.8 Tingueu en compte que la incidència de trastorns gastrointestinals menors, com ara Dispèpsia i dolor abdominal, mentre que és inferior a la dels assentaments convencionals, Deme Més gran que el placebo esperat d’aquest grup de pacients. Tot i que no hi ha un estudi controlat realitzat en pacients amb càncer, l’entusiasme generat per l’augment de la seguretat digestiva, per l’eficiència, sens dubte, comparable als assentaments convencionals, no hauria de conduir el prescriptor per extrapolar aquest guany. Seguretat digestiva per a efectes adversos negatius, cardiovasculars i de plaquetes negatives.

Inhibidors selectius cox-2 i esdeveniments trombòtics: avantatges o desavantatges en pacients amb càncer?

A diferència dels assentaments convencionals, inhibidors de Cox, no exerceixen efecte sobre l’agregació de plaquetes. Al contrari, s’ha demostrat que els inhibidors selectius de Cox-2 redueixen la producció de prostaciclina (PGI2), vasodilatador i poderós anti-soci, amb una conseqüència potencial d’un efecte proscrombòtic. L’estudi de Vigor va suggerir que el risc relatiu de presentar un esdeveniment cardiovascular important va ser de 2,38 en el grup de pacients tractats amb rofecoxibe 50 mg / j, en comparació amb el grup de control que recepció de NAPROXEN 1000 MG / J.7 Aquesta observació es podria explicar per un prostrombòtic Efecte de la coberta de coberta, amb un efecte antitrombòtic de naproxè o per una combinació d’ambdues hipòtesis. La malaltia subjacent, la poliartritis en aquest cas també podria estar a l’arrel de l’augment del risc cardiovascular. La classe de classe comparant la celecoxibe 400 mg / d amb dos ains clàssics (ibuprofen 800 mg 3x / j o diclofenac 75 mg 2x / d) no mostren diferències significatives en esdeveniments cardiovasculars.8 Tingueu en compte que en aquest segon estudi, l’ús d’aspirina a Les dosis de menys de 325 mg / dia no eren un factor d’exclusió. Per tant, l’absència d’augment de la incidència de l’esdeveniment cardiovascular es podria atribuir a l’ús d’aspirina o de l’efecte antibuixant inferior de l’ibuprofèn i diclofenac relatiu al naproxen. Una metaanàlisi de 48.540 pacients, dels quals 25 133 van prendre aspirina i un placebo, revela una incidència d’infart de miocardi del 0,52% en el grup placebo.Quan els autors es van aventurar per comparar aquest impacte en la de l’infart en pacients tractats amb rofecoxibe o celecoxibe, els resultats són inquietants. Aquesta incidència és del 0,74% (P = 0,04) en pacients sota rofecoxibe i 0,80% (P = 0,02) en pacients sota celecoxibe, suggerint que el risc d’infart de miocardi pot ser més gran quan s’utilitzi un inhibidor selectiu Cox-2. Anàlisi dels estudis de desenvolupament clínic de rofecoxibe que inclouen més de 28.000 pacients donen resultats contrastats i no ajuden a la hipòtesi de l’efecte protrombòtic de Cox-2.10 selectiu

L’existència d’un efecte protrombòtic dels inhibidors selectius de Cox-2 no es demostra , i els estudis prospectius són essencials per especificar el seu perfil de risc / benefici en aquest sentit, especialment en pacients amb càncer la síndrome parenoplasta pot conduir a complicacions trombòtiques. El seu ús es prefereix en pacients amb càncer amb tumor o trombocènia tòxica. Finalment, quan hi ha una recepta d’una ains antàrgics a un pacient que prengui l’aspirina en prevenció secundària, cal preguntar-se si és necessari o no.

Les dades clíniques recents destaquen el potencial de la interacció de medicaments dels AINE no selectius Amb aspirina, al lloc de bons de plaquetes. Aquesta interacció fa que l’eficàcia anti-soci de l’aspirina incerta durant un ús combinat amb un NSAID convencional.11 L’ús d’aquests mateixos AINEs en absència d’aspirina no permeti proporcionar protecció cardiovascular. Efectiu.12

La possible alternativa seria perseguir l’aspirina i administrar un Selectiu COX-2 NSAF proporcionat, per descomptat, que demostren sense efecte protetarmbòtic. En aquest pla, almenys, oferirien un avantatge sobre altres AINE.

Cox-2 selectiu, edema, inhibidors d’inhibició de hta hta i cardíac

La retenció d’hidrosode és una característica de tot lon- Els assentaments de peu i l’aparició d’edema poden ocórrer en un percentatge de fins al 20% dels pacients exposats.13 celecoxibe i rofecoxibe s’han associat amb una retenció hidrososa en alguns dels subjectes. Tractat de 1-2 setmanes contínuament. El mecanisme fisiopatològic implica la inhibició de la producció del PGE2, que és la prostaglandina més abundant en els túbuls renals i influeix en el transport tubular hidrosode. Els pacients que prenen els AINEs també augmenten el risc de desenvolupar la pressió arterial alta. Un estudi controlat aleatori que compara la celecoxibe i la rofecoxibe en una població hipertensiva de més de 65 anys ha revelat una elevació de la pressió arterial en més del 10% dels pacients; La diferència observada entre celecoxibe i rofecoxibe es pot atribuir a les seves dosis i propietats farmacocinètiques. Un mal control tensional és encara més preocupant, ja que la proporció de pacients amb un hta mal controlat continua creixent durant les sis setmanes d’observació de l’estudi.14 El mecanisme fisiopatològic no és completament elucidable, però a més de la retenció d’hidrosode, l’augment En resistències vasculars perifèriques i l’augment de l’endotelines renals estan involucrades.

La selectivitat Cox-2 no permet evitar aquestes complicacions conegudes dels AINE. Aquestes observacions suggereixen que la precaució és rigorosa en l’adaptació dels inhibidors selectius de Cox-2 en particulars, especialment sensibles a la retenció hidrosostada, inclosos els pacients amb història de la insuficiència cardíaca o esdeveniments pulmonars de patologies tumorals. O infeccioses. Observacions aïllades de la insuficiència cardíaca en els inhibidors selectius Cox-2 també s’han informat.15,16 Autoritats farmacovigilància Informe 381 Observacions de la insuficiència cardíaca relacionades amb l’administració d’inhibidors selectius Cox-2 (137 casos sota celecoxibe de 26.038 efectes adversos identificats, i 244 casos sota rofecoxibe de 25.312 efectes adversos identificats). Si encara calen estudis clínics a gran escala per aclarir el risc d’insuficiència cardíaca relacionada amb els inhibidors selectius de Cox-2, hi ha casos de casos de control de casos (N = 1023) sobre l’ús de ANINTS no selectius que demostren que el risc de Els pacients més grans per ser hospitalitzats per a la insuficiència cardíaca van ser el doble de important si haguessin pres una NSA clàssica durant la setmana anterior a la seva hospitalització.En pacients amb patologia cardíaca preexistent, el risc relatiu es va multiplicar per 10 i semblava correlacionat a la dosi d’AINES utilitzada en les setmanes anteriors hospitalitzacions. Els AINEds serien, doncs, responsables del 19% dels ingressos hospitalaris per a un fracàs cardíac congestiu. En colmitzar dues bases de dades, els autors holandesos van poder destacar que l’adherència concomitant dels AINE i un diürètic s’associa amb una duplicació del risc d’hospitalització per a la insuficiència cardíaca en comparació amb l’ús del diürètic sol. La majoria d’aquestes hospitalitzacions es produirien dins dels 30 dies posteriors a la iniciació de la doble teràpia, amb un major risc durant els primers dies.18 Administració concomitant de AINEs i un inhibidor d’enzims de conversió (IEC) també semblava augmentar el risc de desenvolupar insuficiència cardíaca. Els AINEs inhibeixen la síntesi de prostaglandines, mentre que els IECs inhibeixen la formació d’angiotensina II. No obstant això, aquestes dues hormones exerceixen un efecte protector sobre el ronyó preservant la filtració glomerular (GFR): angiotensina pel seu efecte vasoconstrictor en arterioles i prostaglandines eferents pel seu efecte vasodilatador glomerular i tubular. De fet, el PG interfereix amb la secreció del transport ad hoc afectant així la diuresi i la natura. La inhibició simultània de l’angiotensina II i les prostaglandines poden conduir a un fracàs renal funcional, que promou el desenvolupament d’una sobrecàrrega de volum que pot causar o agreujar la insuficiència cardíaca.

quatre factors de risc específics. Pot predisposar pacients simultàniament prenent una IEC I una Aind per desenvolupar una insuficiència renal funcional en pacients amb insuficiència cardíaca que reben IECS i AINE simultània: marcat per hipoperfusió renal, tractament diürètic agressiu, la presència de diabetis i la intensitat de la inhibició hormonal a nivell renal (taula 2). A la vista de la similitud dels inhibidors de Cox-2 i ains convencionals en termes d’efectes secundaris renals, sembla raonable respectar les mateixes precaucions que amb els AINE convencionals durant l’associació d’un tractament selectiu COX-2 a Antihipertensiu (sobretot si ho és) Diuretics i una IEC).

anti-cox- 2 selectiu i renal

L’impacte global dels efectes negatius renals després d’utilitzar els AINEs és del 5% i suposa un 20% en pacients de risc (grans i / o pacients coneguts per a la interrupció hemodinàmica del cardiovascular, renal, hepàtic o volum. ).

La insuficiència renal aguda es produeix en 0,5 a 1% dels pacients sota AIN, especialment aquells el flux renal residual depèn de l’efecte vasodilatador de les prostaglandines. La funció renal sota certes condicions patològiques depèn del costat de l’efecte vasodilatador de les prostaglandines la síntesi de la qual està garantida pel Cox-1, però també el Cox-2. Això s’ha observat en particular en els models experimentals de la privació salina. Malgrat la persistència de l’activitat Cox-1 a l’hora de prendre un NSOS selectiu Cox-2, l’hemodinàmica glomerular no és millor conservada, especialment en temes de risc, com ara pacients cirrhòtics, aquells que tenen insuficiència cardíaca i temes d’edat avançada. Els resultats de nombrosos estudis clínics indiquen que hem d’administrar-los amb la mateixa precaució que els clàssics AINS (Taula 3) .19

Què antitalgic en cas d’insuficiència cardíaca o greu insuficiència renal?

En cas d’insuficiència cardíaca, s’han de gestionar els AINE Cal preferir una gran quantitat de circumspectives i ús d’opioides. Aquest últim fins i tot millorar l’hemodinàmica en aquestes condicions. No obstant això, si la insuficiència cardíaca és greu, condueix a una reducció del flux; Això pot conduir a un augment de la biodisponibilitat i una reducció de l’autorització de molècules d’extracció hepàtica (pehidina, fentanil, morfina) i, per tant, una extensió de la durada de l’acció i el risc de acumulació de drogues. Una disminució de les dosis administrada pot ser la solució a aquest problema i la morfina és sens dubte la més manejable en aquest context.

En cas de fallada renal moderada a severa, els AINE han de ser prohibits, el paper paracetamol En ocurrència o agreujament de la insuficiència renal es discuteix.20,21 La majoria dels opioides veuran el seu efecte augment o les noves toxicitats apareixen a causa de la acumulació de la molècula mare o dels seus metabòlits actius (morfina, hidromorhone, pehidina). Per tant, cal privilegiar un analgèsic opioide els metabòlits dels quals són poc o no actius com la buprenorfina (taula 4).

anti-cox-2 selectiu i hepàtic

Durant lesions hepàtiques severes, les ains clàssiques han de ser prohibides, o per la seva hepatotoxicitat (nimesulide, diclofenac o paracetamol), o per l’efecte de l’efecte antiagregant (no selectiu). Els pacients amb cirrosi hepàtica han augmentat les taxes de PG urinàries útils per a la regulació de l’hemodinàmica renal, l’excreció de l’aigua lliure i la reabsorció de sodi.19.22 És molt probable que en aquestes situacions els inhibidors selectius Cox-2 encara que no afecten l’agregació de plaquetes, no difereixen de convencionals Els AINE i una síndrome de Hepato-Renal poden ser precipitades per l’administració de AINE.

Antàlgic sistèmic en cas de fallada hepàtica greu?

La majoria dels opioides són molècules metabolitzades pel fetge. L’oxidació és la seva ruta d’eliminació preferent amb l’excepció de la morfina i la buprenorfina que són principalment glucuronjugats. La glucuroconjugació és la funció enzimàtica del fetge que es modifica en les últimes novetats durant la discapacitat hepàtica. La morfina i la buprenorfina són, doncs, els opioids que es prefereixen durant la insuficiència hepatocel·lular. Una atenuació de la funció d’oxidació contribuirà a l’allargament de la vida mitjana i la durada de l’acció, així com el risc d’acumulació opioide l’eliminació depèn del metabolisme oxidatiu hepàtic. Aquest és el cas del fentanil, metadona, pehidine, dextropropoxifè. Per contra, els opioides l’eficàcia depèn en part de la bioactivació hepàtica (Codein, tramadol, dihidrocodeina, oxicodona) es pot veure la seva disminució de l’eficiència analgèsica.

Antàlgic en cas de polimèdia i interaccions farmacèutiques a la por?

És important preocupar-se per interaccions farmacodinàmiques i farmacocinètiques no desitjades durant l’ús d’antiinflamatoris o opioides.

Eliminació hepàtica dels AINE i de certs opoids fa que el fetge sigui un objectiu preferencial per a les interaccions farmacològiques farmacocinètiques ( Per exemple, tramadol, buprenorfina, fentanyl o metadona, l’eliminació de la qual es pot frenar per bloquejadors CYP3A4 (inhibidors de macrolids-amiodarone-proteasa) o accelerats per certs antibiòtics (rifampicin-rifabutin), anticonvulsius (carbamazepina-fenitoina) o agents fitoterapèutics (St. John’s Wort) ). D’altra banda, la presència d’inductors enzimàtics Els citocromats poden augmentar el risc de toxicitat hepàtica del paracetamol. De la mateixa manera, hi ha un risc potencial de la interacció farmacèutica en associar un AINS i les drogues que el metabolisme està catalitzat per CYP2C9. Aquest és el cas que associem els AINEs amb amenocoumarol, certs hipolipemiants, o certa hipoglucèmica oral, per exemple.

Farmacodinàmica, drogues que resulten en la modulació del sistema cardiovascular com els diürètics, antics i inhibidors d’enzims de conversió o Els fàrmacs potencialment nefrotòxics, com ara certa quimioteràpia antitumoral, haurien d’animar el prescriptor a evitar els AINE.

L’associació de tranquil·litzants menors o grans amb opiacia pot induir una depressió del sistema nerviós central de la depressió i millorar l’efecte sedant, així com altres Efectes dels opioides. Les propietats farmacològiques de certs opioides, que activen altres sistemes com monoamines (tramadol, dextropropoxyphène, pehidine, metadona), requereixen evitar la seva associació a imao i drogues serotoníniques.23.24

Leave a comment

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *