Introducció

La fibril·lació auricular no vàlida (NVAF), un factor de risc tractable per a l’ictus isquèmic, es considera una epidèmia mundial prevista per augmentar en les properes dècades. De fet, el 2010, l’estimació de la prevalença global de AF va ser de 33,5 milions. 1 anticoagulació oral és el tractament de la pedra angular dels pacients amb NVAF amb un risc moderat o alt de complicació tromboembòlica.2

Encara que els anticoagulants orals directes (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) han estat al mercat des del 2010, els antagonistes de vitamina K (VKAS: Warfarin, Acenocoumarol, Fluindione) segueixen sent un tractament estàndard en la gestió de NVAF.

Recentment, diversos estudis han examinat els riscos de Sagnat i traç isquèmic i embòlia sistèmica (is / SE) associats a l’anticooperator d’heparina contra l’anticoagulació en pacients amb NVAF.3, 4, 5, 6, però, no hi ha estudis que han investigat riscos de connexió durant la iniciació vka en la configuració ambulatòria.

S’ha demostrat que el risc de sagnat és més alt durant el primer mes de la iniciació vka.7 Aquest risc pot ser més gran quan un VKA es combina amb un altre agent antitrombòtic, especialment en pacients per a qui és la teràpia de ponts ndicat. La teràpia de pont a la iniciació de la teràpia VKA consisteix a transitar un agent de pont (heparina de baix pes molecular o un altre pentasacàrid, per exemple, Fondaparinux i heparina no reflexionada) a un vka.

Hi ha un consens global a favor d’una teràpia de pont abans de la cardioversió urgent en pacients amb inestabilitat hemodinàmica que posa en perill la vida causada per New-Onset NVAF.8, 9, 10, 11, 12, 13 La recomanació en directrius9, 10, 12 i resums de les característiques del producte14, 15 menys clar per a aquells amb NVAF estable que no requereixin anticoagulació ràpida. En condicions de la vida real, un règim de pont es fa servir comunament en aquells amb un risc de baix traç.16, 17, 18, 19 Aquesta pràctica no és compatible amb proves.

L’ús de VKA ha disminuït recentment a favor de anticoagulants orals directes; No obstant això, els darrers resultats disponibles han demostrat que encara són més utilitzats que els anticoagulants oral directes20, 21, 22, 23, 24, ja que milions de pacients a tot el món poden estar en risc de ser exposat innecessàriament a la teràpia de ponts, resultats de salut adversos associats Amb la gestió de VKA encara garanteix la investigació.

Per tant, l’objectiu d’aquest estudi de cohort era avaluar la seguretat i l’eficàcia d’un règim de pont durant la iniciació de la teràpia VKA en pacients amb NVAF en atenció ambulatòria.

Mètodes

Fonts de dades

Es va dur a terme un estudi de cohort a nivell nacional i retrospectiu mitjançant una base de dades nacional d’assegurança mèdica francesa (Sniiram) .25, 26, 27, 28, 29 , 30, 31 Aquesta base de dades conté dades individuals anònimes sobre tots els reemborsaments per a les despeses de salut del pacient, inclosos els medicaments i la cura de la cura mèdica i d’infermeria ambulatòria, prescrits o subministrats pels professionals sanitaris. La base de dades Sniiram no proporciona cap informació directa sobre la indicació mèdica de cada reemborsament, sinó que conté l’estat del pacient pel que fa al reemborsament complet de l’atenció per a una condició a llarg termini greu i costós que figura a la classificació internacional de malalties, 10a edició (ICD-10) .32

La informació de la base de dades Sniiram ha estat referenciada amb la base de dades de descàrrega de l’Hospital Francès (PMSI), que proporciona informació mèdica sobre tots els pacients admesos a l’hospital de França, incloent la descàrrega Diagnòstics codificats a la CIM-10.33

Aquest estudi va ser aprovat per l’Autoritat Francesa de Protecció de Dades (Comissió Nationale de l’Informatique et des Libertés). Atès que l’estudi va ser observacional i va utilitzar dades anònimes, el consentiment informat de participants no era obligatori.

Estudi de població

Aquest estudi incloïa persones de 18 anys o més que tenien el seu primer vka (warfarina) , Fluindione o Acenocoumarol) dispensades entre l’1 de gener de 2010 i el 30 de novembre de 2014 per a NVAF (data d’inclusió). Es va aplicar un algorisme utilitzat anteriorment per identificar els individus NVAF gestionats per una base ambulatòria.25, 26 L’estudi consistia a identificar individus amb una condició afitalitzada a llarg termini a llarg termini (Codi ICD-10 I48) totalment cobert per l’assegurança, que ha utilitzat un monitor holter o medicament antiarrítmic abans o en 3 mesos després de l’inici de la teràpia VKA.Particulars amb antecedents de malalties de la vàlvula de cor o cirurgia, càncer, diàlisi per a la insuficiència renal, qualsevol lesió o condició que planteja un alt risc de sagnat important com l’anèmia, la discapacitat hepàtica o la malaltia hepàtica, la ulceració gastroduodenal actual o recent, la demència, la demència i la baixa Es van excloure la cirurgia de les extremitats. També es van excloure els individus amb un esdeveniment prevalent relacionat amb els resultats d’interès (és / se, atac isquèmic transitori, malalties del cor isquèmica i sagnat).

Exposició

La teràpia de ponts es va definir com La recepció d’una heparina subcutània-lmwh (tinzaparina, enoxaparina, naadroparina i dalteparina) i fondaparinux, o una heparina no reflexionada (heparina calci) -7 dies abans o després del tractament vka. Per atribuir l’ús d’heparins en el context de la teràpia de pont en atenció ambulatori, les persones que tinguessin una història de l’ús d’heparina durant l’any anterior a la iniciació vka no es van incloure.

Resultats

Aquests es van identificar utilitzant algoritms utilitzats anteriorment25, 26 de la base de dades de l’hospitalització, que conté diagnòstics de descàrrega.

El resultat primari va ser sagnat (codis ICD-10 per a sagnat intracranial: I60, I61, I62, S06. 3, S06.4, S06.5, S06.6; Sagnat gastrointestinal: K25.0, K25.2, K25.4, K25.6, K26.0, K26.2, K26.4, K26.6, K27 .0, K27.2, K27.4, K27.6, K28.0, K28.2, K28.4, K28.6, K29.0, K92.0, K92.1, K92.2, I85.0 , K62.5; i altres: N02, R31, D62, R58, J94.2, R04.0, R04.1, R04.2, R04.8, R04.9, K66.1, M25.0, N92. 0, N92.1, N92.4, N93.8, N93.9, N92.0, N95.0, H11.3, H35.6, H43.1, H45.0, H92.2, I32.2) .

Els resultats secundaris van ser un traç isquèmic (és; Codi ICD-10: I63) o Embolisme sistèmic (SE; Codi ICD-10: i74).

covariables

Social deprivat Índex d’ions és una mesura del nivell de privació d’una àrea basada en els següents: la renda mitjana de les llars, el percentatge de graduats de secundària en la població de 15 anys i més, el percentatge de treballadors de coll blau a la població activa i el taxa d’atur. Aquest índex s’ha dividit en quintils: el quintil inferior (Q1) representa el quintil menys privat (Q5) els més privats.34

Els prescriptors vka es van classificar com a metge general, la pràctica privada cardiològica, altres Especialista en pràctica privada, i practicant en una institució privada.

Ocurrència de les següents empreses abans d’iniciar la iniciació d’un vka: insuficiència cardíaca, la diabetis mellitus, la pressió arterial alta, la malaltia renal crònica, l’hepatitis crònica, l’arterial perifèric Malalties i consultes relacionades amb l’alcoholisme i l’alcohol i el tabaquisme.

La puntuació CHA2DS2-VASC avalua el risc d’és / se en pacients amb AF35 i la puntuació de Bled avalua el risc de sagnat en pacients Anticoagulació oral.36 Les dues puntuacions inclouen alguns elements modificats que es van crear originalment a partir d’exàmens clínics i proves de laboratori. Aquestes puntuacions modificades es descriuen a les taules S1 i S2.

Ús de la base de dades de reclamacions de medicaments, es van definir medicaments concomitants com un medicament d’interès que es va dispensar almenys una vegada en els 4 mesos anteriors a la iniciació vka, és a dir, agents antiarrítmics o Digitalis glucòsids, agents de reducció de lípids, fàrmacs antiinflamatoris antiinflamatoris, corticosteroides orals, agents gastroprotectors, benzodiazepines, agents antiplatelet i agents antihipertensius.

Anàlisi estadística

Es va examinar l’associació bivariable entre l’estat de pont i les covariacions utilitzant proves exactes de χ2 i Fisher per a variables categòriques, una prova de tendència Cochran-Mantel-Haenszel per a variables ordenades, i a prova i ANOVA per a variables contínues. Es va estudiar l’associació entre resultats i estatus de pont de ponts durant els primers i 2 mesos següents a l’anicoagulació: per a l’anàlisi de cru, es va utilitzar una prova de rang de registre per examinar les diferències entre grups ponts i no nonos en l’ocurrència d’esdeveniments d’interès; Per a l’anàlisi multivariant, es va utilitzar un model de regressió de risc proporcional Cox37 per estimar les relacions de risc (HR) i el seu 95% de ci per sagnar i és / se. Pel que fa al risc de sagnat, els individus que experimenten aquest esdeveniment van ser seguits de la data d’inclusió fins a la data del resultat. Aquests sense aquest esdeveniment van ser censurats a la data dels següents esdeveniments, el que va arribar primer: és / se (l’altre punt final), la mort, canviar de vka inicial a un altre anticoagulant oral, fins a 3 mesos de seguiment, o Desembre de 2014. El mateix es va dur a terme per a IS / SE i per a cada tipus de resultat d’interès (intracranial, gastrointestinal i un altre tipus de sagnat i traç isquèmic i embòlia sistèmica) (per exemple, per a sagnat intracranial, els esdeveniments censurats també van incloure gastrointestinal i altres tipus de sagnat).

Les següents covariables es van utilitzar en els models ajustats: sexe, edat, índex de privació social, tipus de teràpia vka, tipus de prescriptors vka, comorbiditats i medicaments concomitants.Es van estudiar tres models: model 1 que no conté covariable; Model 2, que s’ajusta per sexe i edat; i model 3, que s’ajusta encara més per a totes les covariables.

L’anàlisi principal consistia a examinar els esdeveniments de sagnat que es produeixen en un mes de seguiment per estar en línia amb l’exposició a curt termini a una teràpia de ponts, que Es recomana durant 5 dies de mitjana, i el risc de sagnat és més alt durant aquest període.7, 38 La suposició de riscos proporcionals es va avaluar gràficament. A més, es va dur a terme una anàlisi de sensibilitat després de l’ajust de la puntuació de la propensió per a l’ús de pont, construït amb un model de regressió logística que inclou totes les covariates.39

Interaccions entre estat de pont i esdeveniments sagnants segons sexe, edat i Es van provar les puntuacions modificades de CHA2DS2-VASC i TALLED. Atès que es va trobar evidència d’interacció entre l’estat de pont i el sexe per sagnar (p = 0,049), també es van realitzar anàlisis amb estratificació segons el sexe. A més, per provar si el risc de sagnat associat a la teràpia de pont depenia de l’hora, hem instal·lat models de regressió de riscos proporcionals de Cox amb funcions spline cúbiques amb quatre nusos als 7, 14, 21 i 28 dies.40, 41

Es va dur a terme una anàlisi addicional per examinar la relació entre els riscos de la teràpia és / se i de pont.

Totes les anàlisis es van realitzar amb SAS Software, versió 9.3 (Sas Institute Inc, Cary, NC).

Resultats

Característiques de la línia de base

Entre gener de 2010 i novembre de 2014, es van identificar 163 840 persones amb NVAF nohihitalitzat que va tenir una primera dispensació de vka. Després d’excloure els que no complien els criteris d’inclusió, la nostra mostra d’estudi es va compondre de 90 persones de 826 persones, 27 147 (30%) dels quals tenien teràpia de connexió a la iniciació del VKA (Figura 1). Al grup de pont, el 87,8% tenia un agent de pont i un vka dispensa el mateix dia; LMWH va representar el 80,0%, Fondaparinux el 16,7% i l’heparina el 3,6% (el percentatge total no suma fins al 100%, ja que el 0,3% es van dispensar 2 tipus d’heparina). Es van utilitzar quatre tipus de LMWH: tinzaparina (45,2%), enoxaparina (29,6%), NADROPARIN (5,1%) i DALTEARIN (0,2%). Podeu informar més detalls sobre els agents de ponts a la taula S3.

Figura 1.

figura 1. Diagrama de flux de població d’estudi. NVAF indica la fibril·lació auricular no vàlida.

Taula 1 compara les persones ponts i no nonges per a les característiques de referència. L’edat mitjana de la població d’estudi va ser de 72,3 anys (SD = 11.7). La meitat d’ells eren dones (49,9%). Els individus ponts eren més propensos a ser més joves, femenins, sobre Fluindione, i han tingut un primer vka prescrit per un cardiòleg que els seus homòlegs no nonts. Tenien més probabilitats de tenir una insuficiència cardíaca i una pressió arterial alta, i menys probabilitats de tenir un deteriorament renal crònic, l’hepatitis crònica i la malaltia arterial perifèrica. El grup ponts tenia un risc lleugerament més baix de Is / SE (Cha2DS2-Vasco Mitjà de puntuació = 2,74 enfront de 2,83) que el grup no rebutjat, però el mateix risc de sagnat (puntuació modificada mitjana modificada = 1,86). En general, els individus ponts eren menys propensos a utilitzar medicaments concomitants, especialment els agents antiplaquetols, però tenien un major ús d’agents antiinflamatoris antiinflamatoris i corticosteroides orals.

Taula 1. Característiques demogràfiques i clíniques de l’estudi Població

títol>

n = 63 679 (70,1%)

d


tots No heparina bridging Heparina Bridging Puge P
n = 90 826 n = 27 147 (29,9%)
Edat, mitjana (SD), y 72.3 (11.7) 72.6 (11.9) 71.5 (11.4) < 0.001a
dones, n (%) 45 316 (49,9) 32 702 (51.4) 12 614 (46,5) < 0.001b
Índex de privació (quintils), n (%)
1 15 484 (17.9) 10 873 (17.9) 4611 (17.8) 0.110b
2 17 295 (20.0) 12 036 (19.8) 5259 (20.3)
3 17 399 (20.1) 12 210 (20.1) 5189 (20.0)
4 18 121 (20.9) 12 633 (20.8) 5488 (21.2)
5 18 330 (21.2) 12 973 (21.4) 5357 (20.7)
Dades que falten 4197 (4.6) 2954 (4.6) 1243 (4.6) 0.693b
Tipus de vka, n (%)
acenocoumarol 6220 (6.8) 4932 (7.7) 1288 (4.7 ) < 0.001b
Fluindione 75 192 (82.8) 51 857 (81.4) 23 335 (86.0)
warfarina 9414 (10.4) 6890 (10.8) 2524 (9.3)
tipus de prescriptor vka, n (%)
general Practicant 48 080 (52.9) 35 620 (55,9) 12 46 0 (45,9) < 0.001b
Cardiòleg de pràctica privada 41 049 (45.2) 26 890 (42.2) 14 159 (52.2)
Un altre especialista en pràctica privada 1467 (1.6) 1014 (1.6) 453 (1.7)
practicant en institució privada 230 (0,3) 155 (0,2) 75 (0.3)
Comorbiditats, n (%)
insuficiència cardíaca 20 827 (22,9) 14 477 (22,7) 6350 (23.4) 0.031 b
diabetis mellitus 15 133 (16.7) 10 677 (16.8) 4456 (16.4) 0.192B
hipertensió 57 233 (63.0) 39 269 (61.7) 17 964 (66.2) < 0.001b
Deteriorament renal crònic 879 (1.0) 671 (1.1) 208 (0.8) < 0.001 b
hepatitis crònica 236 (0,3) 181 (0,3) 55 (0.2) 0.027b
malaltia arterial perifèrica 2678 (2.9) 1950 (3.1) 728 (2.7) 0.002b
condicions relacionades amb l’alcohol, n (%) 411 (0,5) 286 (0.4) 125 (0,5) 0.816B
fumar- Condicions relacionades, n (%) 959 (1.1) 680 (1.1) 279 (1.0) 0.588b
puntuació modificada Cha2DS2-Vasc, mitjana (SD) 2.8 (1.5) 2.83 (1.4) 2.74 (1.5) < 0.001A
CHA2DS2 modificats2 Puntuació -vasc, n (%)
baix (0-2) 36 105 (39.8) 24 596 (38,6) 11 509 (42.4) < 0.001c
intermedi (3) 23 667 (26.0) 17 247 (27.1) 6420 (23.6)
alt (4-7) 31 054 (34.2) 21 836 (34.3) 9218 (34,0)
Puntuació modificada de Bled, mitjana (SD) 1.86 (1.0) 1.86 ( 1.0) 1.86 (1.0) 0.848A
puntuació modificada de sagnat, n (%)
baix ( 0-1) 31 679 (34.9) 22 551 (35.4) 9128 (33.6) 0.297c
intermedi (2) 32 127 (35.3) 21 959 (34.5) 10 168 (37,5)
alt (3-5) 27 020 (29,8) 19 169 (30.1) 7851 (28.9)
medicaments concomitants, n (%)
agents antiarrítmics 63 642 (70.1) 44 662 (70.1) 18 980 (69,9) 0.507b
Agents de reducció de lípids 33 974 (37.4) 24 201 (38,0) 9773 (36.0) < 0.001 b
agents antiinflamatoris no-inflamatoris 15 369 (16.9 ) 10 056 (15,8) 5313 (19.6) < 0.001b
corticosteroides orals 10 085 (11.1) 6 595 (10.4) 3490 (12.9) < 0.001b
agents gastroprotectors 27 159 (29.9) 19 415 (30,5) 7744 (28,5) < 0.001b
Benzodiazepines 23 497 (25,9) 16 665 (26.2) 6832 (25.2) 0.002b
Agents antiplatelet 33 844 (37.3) 24 724 (38,8) 9120 (33,6) < 0.001b
agents antihipertensius 73 973 (81.4) 52 290 (82.1) 21 683 (79.9) < 0.001b

vka indica antagonista de vitamina k.

a prova.

Prova Bchi-Square.

prova de tendència CCOchran-armitage.

Resultats

Un total de 318 (0,35%) casos de sagnat (57 intracranials, 99 gastrointestinals, i 162 altres) i 151 (0,17%) es van identificar els casos Durant el primer mes de seguiment i 231 (0,31%) de sagnat (59 intracranials, 57 gastrointestinals, i 115 altres) i 122 (0,16%) es van identificar durant els 2 mesos següents (taula 2 i taula) S4).

Taula 2.Nombre d’esdeveniments segons la durada del seguiment

p valuea


tot, n (%) No heparina pont, n (%) pont de heparina, n (%)
de 0 a 1 mes de Seguiment
sagnat 318 (0,35) 191 (0.30) 127 (0,47) < 0.001
intracranial 57 (0,06) 37 (0,06) 20 (0,07) 0.389
Gastrointestinal 99 (0.11) 57 (0,09) 42 (0,15) 0.006
Altres 162 (0,18) 97 (0,15) 65 (0,24) 0.004
ictus isquèmic Plus Embolisme sistèmic 151 (0,17) 107 (0,17) 44 (0,16) 0.840
traç isquèmic 124 (0,14) 94 (0,15) 30 (0.11) 0.165
Embolisme sistèmic 27 (0,03) 13 (0,02) 14 (0,05) 0.013
De 2 a 3 mesos de seguiment
sagnat 231 (0,31) 162 (0,32) 69 (0,29) 0.555
intracranial 59 (0,08) 38 (0,07) 21 (0,09) 0.521
gastrointestinal 57 (0,08) 41 (0,08) 16 (0,07) 0.558
altres 115 (0,15) 83 (0,16) 32 (0,13) 0.374
traç isquèmic més embolicisme sistèmic 122 (0,16) 84 (0,16) 38 (0,16) 0.899
traç isquèmic 83 (0.11) 59 (0.11) 24 (0.10) 0.587
Embolisme sistèmic 40 (0,05) 26 (0,05) 14 (0,06) 0.652

alog -Reania de ranca.

Durant un mes de seguiment, la incidència de sagnat era més alta en el grup ponts tha n el grup no rebutjat (0,47% versus 0,30%, p < 0.001); Aquesta diferència es va deure a gastrointestinal i altres tipus de sagnat. L’associació amb sagnat intracranial no era significatiu. A més, no es va observar cap diferència significativa per a IS / SE (0,16% enfront del 0,17%, P = 0,840).

Durant els 2 mesos següents, no es va trobar cap diferència entre grups ponts i no nongrats per a qualsevol dels esdeveniments d’interès (Taula 2).

En anàlisis multivariants, diferents estratègies d’ajust per a factors de confusió (models 1-3) generen HR similars per a sagnat (taula 3).

Taula 3.Sagnat i tromboembolisme arterial Riscos segons la durada del seguiment

hra

Valor P d


n (esdeveniments) / n total 95% ci valor P HRB 95% ci valor P HRC 95% ci
De 0 a 1 mes de seguiment
sagnat
pont de heparina
no 191 / 63 679 1 1 1
127/27 147 1,56 1,25 a 1,95 < 0.001 1.61 1,28 a 2.01 < 0.001 1.60 1,28 a 2.01 < 0.001
traç isquèmic Plus Embolisme sistèmic
pont de heparina
no 107/63 679 1 1 1
44/27 147 0.97 0,68 a 1,37 0.841 1.00 0,70 a 1,42 0.999 1.00 0,70 a 1,42 0.998
de 2 a 3 mesos de seguiment
sagnat
heparina pont
no 162/51 379 1 1 1
69/23 867 0,92 0,69 a 1,22 0.556 0.93 0,70 a 1,24 0.627 0,93 0,70 a 1,23 0.593
ictus isquèmic Plus Embolisme sistèmic
heparina bridging
no 84/51 430 1 1 1
38/23 914 0.98 0,67 a 1,43 0.899 1.02 0,70 a 1,50 0.917 1.11 0,76 a 1,64 0.594

hr indica la relació de perill.

Ajust de l’ANO.

BadAustrent per a l’edat i el sexe.

Cadjustment per a l’edat, sexe, comorbiditats (insuficiència cardíaca, diabetis mellitus, pressió arterial alta, malaltia renal crònica, hepatitis crònica, malaltia arterial perifèrica, alcohol i hospitalització de fumar. i consulta), i les comèdules (agents antiarrítmics o digitas glucòsids, agents de reducció de lípids, medicaments antiinflamatoris no-inflamatoris, corticosteroides orals, agents gastroprotectors, benzodiazepines, agents antiplaquetes i agents antihipertensius).

Després de l’ajust per a tots els factors de confusió (model 3), es va observar un 60% d’augment del risc en el grup de ponts en comparació amb la contrapart no nongloge durant el primer mes de seguiment (HR = 1,60; 95) % CI, 1.28-2.01). L’ajust per a la puntuació de la propensió no va modificar les estimacions de recursos humans (HR = 1,60; 95% CI, 1.27-2.01). El risc de sagnat d’un mes també va augmentar amb la durada de la connexió: quan va durar 7 dies o menys, la HR va ser de 1,29 (95% CI: 0,95-1,76) i durant 8 dies o més, va ser de 1,93 (95% CI: 1,47-) 2.52). A més, el risc de sagnat d’un mes semblava ser similar segons els tipus d’heparina (taula S5). No obstant això, el nostre estudi no està prou alimentat per examinar a fons les diferències en el risc de sagnat entre heparines. El risc de sagnat d’un mes també es va estudiar en subgrups definits segons l’especialitat de la Prescriptor: en pacients gestionats per cardiòlegs, aquest risc va ser un 43% superior al grup ponts en comparació amb el grup no venut (HR = 1,43; 95% CI: 1,05- 1,95) i un 76% superior a les gestionades pels metges generals (HR = 1,76; 95% CI: 1.25-2.47). Els recursos humans en aquests subgrups no eren estadísticament diferents (valor P per interacció = 0,455).

Quan es va estudiar el risc segons el tipus de sagnat, una HR de 1,43 (95% CI, 0,82-2.47) trobat per a intracranials, 1,80 (95% CI, 1.20-2.69) per a gastrointestinals i 1,56 (95% CI, 1.14-2.15) per a altres tipus de sagnat.

A més, per provar si el risc de El sagnat associat a la teràpia de ponts depenia de l’hora, hem instal·lat models Cox amb funcions spline cúbiques.40, 41 La HR va ser més alta dins de la primera setmana després de l’inici de la VKA i va disminuir cap a 1 al voltant de la tercera setmana (figura S1).

Tot i que no es va observar cap interacció significativa entre l’estat de pont i el sagnat segons el CHA2DS2-VASC o les puntuacions de sagnat modificades (taula S6), la modificació d’efecte es va trobar, però, per al sexe (valor P per interacció = 0.049): el El risc era el doble de les dones (HR = 2,04; 95% CI, 1.49-2.80) (Figura 2 i taula S4). En general, les dones tenien un perfil de risc de base més elevat que els homes: tenien 5 anys més grans, tenien un índex de privació social més baix, tenia menys probabilitats de consultar un cardiòleg i tenia una puntuació més modificada de CHA2DS2-VASC i HAP-BLED (taules S7 i S8 ).

Figura 2.

Figura 2. Estudi de la interacció entre la interacció entre heparina i Sexe a 1 mes de seguiment (n = 90 826). El valor P és de l’estadística de prova per provar la interacció entre l’estat de pont i el sexe després de l’ajust de l’edat, les comorbiditats (insuficiència cardíaca, la diabetis mellitus, la pressió arterial alta, la malaltia renal crònica, l’hepatitis crònica, la malaltia arterial perifèrica, l’alcohol i el tabaquisme) – Hospitalització i consulta) i comèdits (agents antiarrítmics o digitalisme de digital, agents de baixa lipídica, medicaments antiinflamatoris no-inflamatoris, corticosteroides orals, agents gastroprotectors, benzodiazepines, agents antiplatelet i agents antihipertensius). Altres sagnats inclouen els següents: anèmia postemorhàgica aguda, hemorràgia conjuntura, hemotòriques, hemoperitoneu, hemartrosi, hematúria, sagnat postmenopàusi (dones), epistaxis, hemoptisi, hemorràgia d’altres llocs en passatges respiratoris, hemorràgia no classificada en altres llocs. HR indica la relació de perill.

El risc de sagnat era similar en ambdós grups (HR = 0,93; 95% CI, 0,70-1.23) quan El risc es va estudiar durant el segon i el tercer període de seguiment (Taula 3).

Quant al risc d’és / se, no es va observar cap diferència significativa entre els grups ponts i no nonos, ja sigui a 1 mes o Posteriorment (Taula 3). A més, aquests resultats no varien segons les puntuacions modificades CHA2DS2-VASC o HAP-BLED (valors P per a la interacció de 0,320 i 0,486, respectivament; taula S9).

Discussió

in Els pacients amb NVAF gestionats en un entorn d’atenció ambulatòria en el moment de la iniciació del VKA, es va trobar un augment del 60% del risc de sagnat entre els que estaven en un règim de connexió en el primer mes d’anticoagulació oral en comparació amb els que tenien la teràpia VKA. La diferència en risc entre els dos grups va desaparèixer el mes següent. També es va demostrar que les dones amb teràpia de ponts es van exposar especialment a aquest risc, ja que es va duplicar en comparació amb els homòlegs no nonos. A més, es va observar un risc similar entre aquests grups respecte a Is / SE.

En els nostres coneixements, aquest gran estudi representa el primer de la seva espècie per examinar els resultats d’eficàcia i seguretat en individus NVAF gestionats en atenció ambulatori que van rebre la teràpia de pont a la iniciació de l’anticoagulació oral.

En aquest estudi, la teràpia de ponts es va iniciar en el 30% de la mostra analítica, i el perfil de risc de sagnat i sagnat a la línia de base era similar en els grups ponts i no nonos. A la literatura, la incidència de la teràpia de pont a la iniciació de la teràpia VKA poques vegades s’ha estimat. Es van trobar dues publicacions, informant que es va utilitzar l’anticoagulació de ponts en el 62% dels pacients gestionats en escenaris ambulatòria19 i en el 19% dels pacients hospitalitzats amb risc de baix traç.16 Aquests resultats, juntament amb la nostra, suport que la teràpia de ponts és comú en la pràctica clínica.

Diversos motius poden explicar-ho. Primer, recomanacions en directrius9, 10, 12 i resums de les característiques del producte14, 15 no aconsellen fermament contra la teràpia de pont. De fet, diversos professionals de la salut han criticat la manca de claredat d’aquestes directrius.17, 18, 19, 42, 43

Segon, pot ser possible que alguns metges continuïn creient en la possibilitat teòrica d’un transitori Estat hipercoagulable en iniciar la teràpia VKA a causa de la diferència en la vida mitjana de plasma entre factors de coagulació dependents de la vitamina K-dependents (II, VII, IX i X) i les proteïnes C i S, que són components importants en la inhibició de la coagulació. Una ràpida disminució dels nivells de proteïna C i S pot conduir a oclusions trombòtiques de la microvasculatura que resulta en necrosi, sobretot de la pell.44 A diferència del nostre estudi, resulta d’un estudi de control de casos imbricats que es realitzen en pacients amb AF mitjançant la pràctica clínica del Regne Unit Datatalink de la pràctica clínica Va recolzar aquesta teoria, ja que Azoulay et al va trobar un augment del risc d’ictus en els primers 30 dies de warfarina, mentre que es va observar un risc disminució després de 30 dies d’ús.45 No obstant això, aquesta teoria no justifica la rutina Ús de la teràpia de ponts Des de la necrosi de la pell induïda per VKA es produeix majoritàriament en pacients amb trombofília heretats o adquirits, com ara les deficiències de proteïnes C o S, 44 i diversos estudis de casos també han informat que LMWH també pot conduir a la necrosi de la pell.46, 47, 47 No hi ha proves insuficients que justifiquin l’ús sistemàtic de la teràpia de ponts. Aquest estudi va demostrar que la teràpia de pont es va associar amb un augment del risc de sagnat sense cap efecte beneficiós, i només es va trobar un estudi realitzat en 5327 pacients a la configuració de l’hospital que podia posar els nostres resultats en perspectiva.16 Kim et al van informar de les taxes de sagnat i traços 1,0% i 0,3%, mentre que en el nostre estudi eren del 0,35% al 0,17%, respectivament. Les taxes més baixes poden estar a la diferència entre els paràmetres d’estudi (és a dir, la nostra mostra analítica gestionada en la cura ambulatori pot ser més saludable que els pacients hospitalitzats). Malgrat les diferents taxes d’incidència, Kim et al 16 van trobar resultats similars als nostres per a sagnat i els riscos de traços: es van observar un augment del risc de sagnat associat a la teràpia de ponent (raó de les probabilitats 4,44, 95% CI 1.68-11.72) i un risc d’ictus comparable entre ponts i Grups no nonògrafs.

També es va observar una interacció estatuta d’estatus-sexe sexual en un risc de sagnat d’un mes. Una anàlisi de subgrups segons el sexe va mostrar que el risc de sagnat va ser més elevat en dones ponts que en dones no transmeses, mentre que en homes no es va observar cap diferència. Al nostre coneixement, aquesta troballa no s’ha informat prèviament. Aquest resultat es pot deure parcialment a les diferències de farmacocinètica i farmacodinàmica existent entre homes i dones.48 A més, es va estudiar la diferència de sexe en relació amb un risc de sagnat d’un mes en els grups ponts i no nonos: coherent amb els estudis ATRIA i Spaf, 49 dones No tenia un risc de sagnat més significatiu estadístic que els homes, ja sigui en conjunt o en grups ponts i no transmesos (dades disponibles a petició).

Aquest estudi té diverses limitacions. Atès que la població d’estudi consistia en beneficiaris d’assegurances sanitàries franceses sense antecedents d’hospitalització per a NVAF o d’atac cerebrovascular / atacs isquèmics transitoris o malalties del cor isquèmic, els nostres resultats no poden estendre’s a les persones que van iniciar la seva anticoagulació oral a l’hospital o a aquells amb un alt nivell Risc de referència de tromboembolisme arterial.

Per tal d’examinar els resultats d’interès dels pacients estables de NVAF gestionats en la configuració ambulatòria, hem seleccionat aquells que no tenien antecedents d’hospitalització 3 mesos abans de la data de la primera VKA dispensing d’una comunitat Farmàcia. En fer-ho, hem seleccionat aquells per als quals no s’indica la teràpia de ponts. De fet, els grups ponts i no vestits eren força similars en termes de risc de tromboembolisme basal (la puntuació mitjana modificada de CHA2DS2-VASC de 2,7 i 2,8, respectivament).No obstant això, podríem incloure pacients per als quals era necessari la teràpia de ponts: un petit nombre de pacients es van hospitalitzar en un mes següent a la primera dispensació de VKA per a la cardioversió elèctrica (2,3% en ponts i 1,0% en grups no nonts). L’HR per a un risc de sagnat d’un mes associat a la teràpia de pont es va mantenir sense canvis (HR = 1,60; 95% CI: 1.27-2.01) després d’excloure aquests pacients.

A més d’aquesta anàlisi de sensibilitat, també hem estimat 1 -Mon Risc de sagnat en pacients amb només AF confirmat amb un codi ICD-10 de I48 (68%): el risc era encara un 39% superior al grup ponts en comparació amb el grup no rebut (HR = 1,39; 95% CI: 1,09- 1.77).

Igual que altres bases de dades d’assegurances de salut, la base de dades Sniiram no captura determinades dades clíniques i de laboratori, com ara valors internacionals de relació normalitzada (INR). Tot i que el valor INR és un covariable important, no creiem que els nostres resultats es van veure afectats significativament per la manca d’aquesta informació des que es recomana el mateix rang d’INR (2-3) per a pacients ponts i no ponts i els heparins no modifiquen els valors INR.

En aquest estudi, no podríem calcular específicament la sensibilitat i especificitat dels diagnòstics de l’ICD-10 per a resultats definits a partir de la base de dades de l’hospitalització (PMSI) en comparació amb la revisió del registre mèdic. Tot i que aquestes mesures no estan disponibles, la informació sobre l’estada hospitalària, en particular la causa de l’hospitalització, és exacta i precisa, ja que s’utilitza per assignar pressupost tant als hospitals públics com privats; Per tant, la qualitat dels codis de diagnòstic d’aquestes dades es comprova regularment contra els registres mèdics dels pacients. És important destacar que Sniiram i PMSI són bases de dades independents, creiem que el biaix diagnòstic no és diferencial entre individus ponts i no ponts. De fet, les taxes d’incidència crua i les estimacions de risc de sagnat i un traç de l’ictus isquèmica o l’embòlia sistèmica calculats aquí eren coherents amb els d’altres estudis.16, 25

Altres variables definides mitjançant dades administratives, com ara NVAF, és / se , altres comorbiditats, l’hospitalització relacionada amb l’alcoholisme i el tabac, i el CHA2DS2-VASC modificat i les puntuacions de sagnat poden ser qüestionables. No obstant això, es van observar els mateixos algoritmes utilitzats en un estudi publicat recentment25, 26 i es va trobar que les taxes d’incidència de sagnat i traç estan a prop dels informats en un estudi realitzat a la configuració de l’hospital.16 A més, es van observar les troballes esperades amb aquestes variables derivades : (1) Després d’un mes de seguiment, no es va observar cap diferència de risc de sagnat entre individus ponts i no transmesos, que és coherent amb l’exposició a curt termini a una teràpia de ponts, que sol durar 5 dies38; (2) La puntuació modificada CHA2DS2-VASC es va associar fortament amb l’ictus isquèmic i l’embòlia sistèmica, i la puntuació modificada de sagnat amb esdeveniments sagnants.

Una relació causal entre anticoagulació de pongulació i resultats estudiats no es poden confirmar com aquestes troballes es basen en un estudi observacional. Finalment, tot i que es van tenir en compte tants factors de confusió com sigui possible, com ara comorbiditats i medicaments concomitants, no es poden descartar l’efecte de confusió dels factors no modificats i / o desconeguts. No obstant això, els nostres resultats no s’han de veure afectats per biaixos de diagnòstic, ja que les bases de dades per definir l’estat de pont i els punts finals són completament independents.

Conclusions

La teràpia de pongeria va ser àmpliament utilitzada a la iniciació de l’anticoagulació oral en una població estable NVAF. Aquesta pràctica no va disminuir el risc és / se, sinó que va augmentar el risc de sagnat. Aquestes troballes no donen suport a l’ús de ponts de rutina en aquesta població.

Contribucions d’autor

Bouillon i Zureik van escriure els primers i successius esborranys d’aquest article. Bouillon va dur a terme totes les anàlisis estadístiques. Tots els autors van contribuir a la interpretació dels resultats i la revisió del document i van aprovar la seva versió final. Bouillon i Zureik són els seus garants. Tots els autors són empleats de les institucions públiques (Bouillon, Dray-Spira, Bertrand, Boudali, Zureik: Agència Nacional de Medicaments i Productes de Salut; Ducimetière: Institut francès de salut i investigació mèdica). No hi havia cap font de finançament per a aquest estudi. Bouillon i Zureik van tenir accés complet a totes les dades de l’estudi i van tenir la responsabilitat final de la decisió de presentar el document per a la publicació.

Informació revelacions

Cap.

Informació complementària

Taula S1. Articles inclosos a la puntuació modificada CHA2DS2-VASC

Taula S2. Articles inclosos a la puntuació modificada de Bled

Taula S3. Descripció dels agents de pont

Taula S4. Descripció d’altres tipus de sagnat durant el primer mes de seguiment

Taula S5. Riscos sagnants a 1 mes de seguiment segons els tipus d’heparina

Taula S6.Estudi de la interacció entre el pont i el CHA2DS2-VASC modificat i les puntuacions de sagnat associades al risc de sagnat a 1 mes de seguiment (n = 90 826)

Taula S7. Característiques demogràfiques i clíniques de l’estudi Població segons el sexe

Taula S8. Característiques demogràfiques i clíniques de l’estudi Població segons el sexe i l’estat de pont

Taula S9. Estudi de la interacció entre ponts i modificats CHA2DS2-VASC i puntuacions de sagnat associades al risc d’ictus isquèmic i embòlia sistèmica a 1 mes de seguiment (n = 90 826)

Figura S1. Efecte de la teràpia de pont sobre sagnat amb el temps (i el 95% de la banda de confiança puntual) estimada per una funció spline cúbica amb nusos als 7, 14, 21 i 28 dies.

Notes al peu

* Correspondència a: Kim Bouillon, MD, Doctorat, Departament d’Epidemiologia de Productes Sanitaris, Agència Nacional de Medicaments i Productes de Salut (ANSM), 143 -147 BLVD Anatole, F-93285 Saint-Denis Cedex, França. Correu electrònic: kim.sante.fr

Presentat durant una sessió de pòster moderada a la Societat Europea de Cardiologia del Cardiologia (ESC), del 27 al 31 d’agost de 2016 a Roma.

  • 1 chugh ss, havmoeller r, narayanan k, singh d, rienstra m, benjamin ej, gillum rf, kim y-h, mcanulty jh, zheng z- J, Forouzanfar MH, Naghavi M, Mensah Ga, Ezzati M, Murray CJL. Epidemiologia mundial de la fibril·lació auricular: una càrrega global de l’estudi de la malaltia 2010. Circulació. 2014; 129: 837-847.LinkGoogle Scholar
  • 2 JJ, cantant de, Howard PA, Lane da, Eckman MH, Fang Mc, Hylek Em, Schulman S, Go As, Hughes M, Spencer Fa, Manning WJ, Halperin JL, Lip Gyh. Teràpia antitrombòtica per a la fibril·lació auricular: teràpia antitrombòtica i prevenció de la trombosi, 9è ed: American College of Petral Physicians Directrius de pràctica clínica basada en proves. Pit. 2012; 141: E531S-E575S.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 3 Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC. Presa de heparina periprocedural en pacients que reben antagonistes de vitamina K: revisió sistemàtica i metaanàlisi de taxes de sagnat i tromboembòliques. Circulació. 2012; 126: 1630-1639.LinkGoogle Scholar
  • 4 Douketis JD, Spypoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini Ja, Dunn com, Garcia da, Jacobson A, Jaffer Ak, Kong DF, Schulman S, Turpie Agg, Hasselblad V, Ortel TL; Investigadors de pont. Anticooperatòries perioperatòries en pacients amb fibril·lació auricular. N Engl Jed. 2015; 373: 823-833.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 5 Doucketis JD, HEALEY JS, BRUECKMANN M, EIKELBOOM JW, EZEKOWITZ MD, FRAESSDORF M, NOTACA H, OLDGREN J, Reilly P, SPYROPOULOS AC, Wallentin L, Connolly SJ. Anticooperatòria de pont per periodista durant la interrupció de Dabigatran o Warfarina entre pacients que tenien una cirurgia o procediment optatius. SUBSTUDY DEL PROVA RE-LY. Trombe Hapt. 2015; 113: 625-632.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 6 Steinberg Ba, Peterson Ed, Kim S, Thomas L, Gersh BJ, Fonarow GC, Kowey Pr, Mahaffey Kw, Sherwood MW, Chang P, Piccini JP, Ansell J; Registre de resultats per al tractament millor informat d’investigadors de fibril·lació auriculars i pacients. Ús i resultats associats a ponts durant les interrupcions anticoagulations en pacients amb fibril·lació auricular: resultats del registre de resultats per al tractament millor informat de la fibril·lació auricular (Orbit-AF). Circulació. 2015; 131: 488-494.LinkGoogle Scholar
  • 7 Garcia da, Lopes Rd, Hylek Em. Novetat d’inici de fibril·lació i warfarina a l’inici: períodes d’alt risc i implicacions per a nous medicaments antitrombòtics. Trombe Hapt. 2010; 104: 1099-1105.cRossRefmedLineGoogle Scholar
  • 8 Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palamareti G; Col·legi americà de metges de pit. Farmacologia i gestió dels antagonistes de vitamina K: Directrius de pràctica clínica basada en la universitat nord-americana dels metges de pit (8a edició). Pit. 2008; 133: 160S-198S.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 9 Associació Europea del Rhythm de la Cor, Associació Europea de Cirurgia Cardio-Toràcica, Camm AJ, Kirchhof P, Lip Gyh, Schott U, Savelieva I, Ernst S, van Gelder IC , Al-Attar n, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar d, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey J-Y, Ponikowski P, Rutten FH. Directrius per a la gestió de la fibril·lació auricular: el grup de treball per a la gestió de la fibril·lació auricular de la Societat Europea de Cardiologia (ESC). Cor EUR J. 2010; 31: 2369-2429.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 10 Fuster V, Rydén Le, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen Ka, Halperin JL, Kay Gn, Le Huezey J-Y, Lowe Je, Olsson SB, Prysowsky En, Tamargo JL, Wann LS, Smith SC, Priori SG, Estes Nam, EZEKOWITZ MD, Jackman WM, gener CT, LOWE JE, pàgina RL, SLOTWINER DJ, STEVENSON WG, TRACY CM, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Buller CE, Creatger Ma, Ettinger SM, Guyton Ra, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman Em, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW. 2011 ACCF / AHA / HRS va centrar les actualitzacions incorporades a les directrius ACC / AHA / ESC 2006 per a la gestió de pacients amb fibril·lació auricular: un informe de la Fundació Cardiologia Americana de Fundació Cardiologia / American Heart Association Force a les directrius de la pràctica. Circulació. 2011; 123: E269-E367.LinkGoogle Scholar
  • 11 fibril·lació auricular: la gestió de la fibril·lació auricular | orientació i directrius | agradable. 2014. Disponible a: https://www.nice.org.uk/guidance/CG180. Consultat el 25 de novembre de 2015.Google Scholar
  • 12 Verma A, Cairns JA, Mitchell LB, Macle L, Stiell IG, Gladstone D, McMurtry MS, Connolly S, Cox JL, Dorian P, Ivers N, LeBlanc K, Nattel S, Healey Js; Comitè de Directrius de Fibril·lació Atrial CCS. 2014 Actualització enfocada de les directrius de la societat cardiovascular canadenca per a la gestió de la fibril·lació auricular. Can J Cardiol. 2014; 30: 1114-1130.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 13 Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, Cuina S, Makris M; Comitè britànic per a estàndards en hematologia. Directrius sobre anticoagulació oral amb warfarin-quarta edició. BR J Haematol. 2011; 154: 311-324.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 14 Food and Drug Administration. Resum de les característiques del producte. CouMadin (revisat a l’octubre de 2011). Disponible a: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/009218s107lbl.pdf. Accés al 5 de gener de 2016.Google Scholar
  • 15 Agència nacional francesa per a medicaments i seguretat de productes sanitaris. Resum de les característiques del producte. Coumadin (revisat al juliol de 2011). Disponible a: http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0192712.htm. Accedit al 5 de gener de 2016.Google Scholar
  • 16 kim t-h, kim j-y, mund h-s, lee h-y, roh yh, uhm j-s, pak h-n, lee M-H, JOUNG B. HEPARIN PRUCKING EN WARFARIN ANTICOAGULACIÓ La iniciació a la teràpia podria augmentar el sagnat en pacients amb fibril·lació auriculars no valvulars: una anàlisi de propensió multicentificadora. J Trombe Hapt. 2015; 13: 182-190.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 17 Billett HH, Scorziello Ba, Giannattasio Er, Cohen HW. Pèrdua d’heparina de pes molecular baix per a fibril·lació auricular: és la tromboprofilaxi de VTE el principal benefici? J trombòlisi de trombòlisi. 2010; 30: 479-485.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 18 SMOYER-TOMIC K, SIU K, Walker DR, Johnson BH, Smith DM, Sander S, Amin A. Ús anticoagulant, la prevalença de pont i relació amb Durada de l’estada entre pacients hospitalitzats amb fibril·lació auricular no valvular. Am j drogues de cardiovasc. 2012; 12: 403-413.MedlineGoogle Scholar
  • 19 Gerber B, Stutsi G, Rosemann T, Senn O. El Configuració de l’assistència sanitària en lloc de impactes d’especialitat mèdica sobre els metges adherència a la directriu de directrius-conformes en pacients ambulatos Fibril·lació auricular Valvular: una enquesta transversal. BMC Cardiovasc Disord. 2012; 12: 12.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 20 Bell Bell, gros P, Heffernan M, Deschaintre Y, Roux J-F, Purdham DM, SHUAIB A. Ús adequat de medicaments antitrombòtics en pacients canadencs amb fibril·lació auricular no vàlida. Am j cardiol. 2016; 117: 1107-1111.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 21 Kodani E, Atarashi H, Inoue H, Okumura K, Yamashita T, Origasa h; Investigadors del Registre J-Rhythm. Efecte beneficiós dels anticoagulants orals antagonistes antagonistes de vitamina K en pacients amb fibril·lació auriculars no vàlics: resultats del Registre J-Rhythm 2. Circ J. 2016; 80: 843-851.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 22 Mochalina N, Jöud A, Carlsson M, Sandberg Mec, Själander A, Juhlin T, Svensson PJ. Teràpia antitrombòtica en pacients amb fibril·lació auricular no valvular al sud de Suècia: un estudi de cohort basat en la població. Trombes. 2016; 140: 94-99.crossRefmedLineGoogle Schoar
  • 23 Eckman MH. La presa de decisions sobre l’ús de teràpies antigoagulants orals anicoagulants de vitamina K per a pacients amb fibril·lació auricular. J trombòlisi de trombòlisi. 2016; 41: 234-240.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 24 Martínez C, Katholing A, Wallenhorst C, Freedman SB. Teràpia La persistència en la fibril·lació auricular no valvular recentment diagnosticada tractada amb warfarina o NOC. Un estudi de cohort. Trombe Hapt. 2016; 115: 31-39.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 25 Bouillon K, Bertrand M, Maura G, Blotière P, Ricordeau P, Zureik M. Risc de sagnat i tromboembolisme arterial en pacients amb fibril·lació auricular no valvular En un antagonista de vitamina K o canviat a un anticoagulant oral de vitamina K-antagonista: un estudi retrospectiu i de cohort. Lancet Hematol. 2015; 2: E150-E159.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 26 Maura G, Boutière P-O, Bouillon K, Billionnet C, Ricordeau P, Alla F, Zureik M. Comparació del risc a curt termini de sagnat i esdeveniments tromboembòlics arterials en fibril·lació auricular no vàlida Pacients recentment tractats amb antagonistes de Dabigatran o Rivaroxaban contra vitamina K: un estudi de cohort de propensió a nivell nacional francès. Circulació. 2015; 132: 1252-1260.LinkGoogle Scholar
  • 27 COLAS S, COLLIN C, PIRIOU P, Zureik M. Associació entre les característiques totals de substitució de maluc i la supervivència pròtesi de 3 anys: un estudi basat en la població. Jama Surg. 2015; 150: 979-988.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 28 Tricotel A, Collin C, Zureik M. Impacte dels canvis forts en l’ús de la contracepció el 2013 sobre el risc d’embòlia pulmonar a França. J Trombe Hapt. 2015; 13: 1576-1580.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 29 Raguideau F, Mezzarobba M, Zureik M, Weill A, Ricordeau P, Alla F. Compliment de Pla de prevenció de l’embaràs Recomanacions en 8672 dones franceses de potencial de la maternitat exposades a l’agent . Farmacoepidemiol Drug Saf. 2015; 24: 526-533.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 30 Neumann A, Weill A, Ricordeau P, Fagot JP, Alla F, Allemand H. Pioglitazone i risc de càncer de bufeta entre pacients diabètics a França: una població estudi de cohort. Diabetologia. 2012; 55: 1953-1962.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 31 Tuppin P, Ricci-Renaud P, de Peretti C, Fagot-Campanya A, Alla F, Danchin N, Allemand H. Freqüència de malalties cardiovasculars i factors de risc tractats A França segons la privació social i la residència en un territori d’ultramar. Int j cardiol. 2014; 173: 430-435.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 32 Classificació internacional de la malaltia, 10a revisió (ICD-10) Codis de diagnòstic. Vol. 2. Ginebra: Organització Mundial de la Salut; 2004. Disponible a: http://www.who.int. Consultat el 25 de novembre de 2015.Google Scholar
  • 33 Durrieu G, Batz A, Rousseau V, Bondon-Guitton E, Petiot D, Montruch JL. Ús de la base de dades de l’hospital administratiu per identificar reaccions adverses en un hospital universitari pediàtric. EUR J CLIN Farmacol. 2014; 70: 1519-1526.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 34 Rey G, Jougla E, Fouillet A, Hémon D. Associació ecològica entre un índex de privació i mortalitat a França durant el període 1997-2001: variacions amb escala espacial, Grau d’Urbanicitat, Edat, Gènere i Causa de la Mort. Salut pública BMC. 2009; 9: 33.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 35 Lip Gyh, Nieuwlaat R, Listers R, Lane Da, CRIJNS HJGM. Refinació de l’estratificació del risc clínic per a la predicció d’ictus i tromboembolisme en fibril·lació auricular utilitzant un nou enfocament basat en el factor de risc: l’enquesta del cor de l’euro sobre fibril·lació auricular. Pit. 2010; 137: 263-272.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 36 pisters r, carril da, nieuwlaat r, de vos cb, crijns hjgm, llavis gyh. Una nova partitura fàcil d’utilitzar (HAS-BLED) per avaluar el risc d’1 any de sagnat important en pacients amb fibril·lació auricular: l’enquesta del cor de l’euro. Pit. 2010; 138: 1093-1100.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 37 models de regressió Cox D. i taules de vida. J R SD SAT SOC SE B. 1972; 34: 187-220.Google Scholar
  • 38 Harrison L, Johnston M, Massicotte MP, Crowther M, Moffat K, Hirsh J. Comparació de 5-Mg i 10 mg Dosis de càrrega en iniciació de la teràpia warfarina . Ann intern Med. 1997; 126: 133-136.crossRefmedLineGoogle Schoar
  • 39 d’agostino RB. Mètodes de puntuació de propensió per a la reducció de biaixos en la comparació d’un tractament a un grup de control no aleatori. Stat med. 1998; 17: 2265-2281.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 40 Heinzl H, Kaider A. Obtenir més flexibilitat en models de regressió de riscos proporcionals Cox amb funcions spline cúbiques. Programes de mètodes de càlcul Biomed. 1997; 54: 201-208.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 41 Hess Kr. Avaluar les interaccions de temps per covariats en models de regressió de risc proporcionals mitjançant funcions spline cúbiques. Stat med. 1994; 13: 1045-1062.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 42 Garwood CL, Hwang JM, Moser LR. Augment d’un equilibri entre els riscos i els beneficis de la teràpia del pont anticoagulation en pacients amb fibril·lació auricular: actualitzacions clíniques i controvèrsies restants. Farmacoteràpia. 2011; 31: 1208-1220.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 43 Hallevi H, Albright KC, Martin-Schild S, Barreto AD, Savitz Si, Escobar Ma, Gonzales NR, Noser Ea, Illoh K, Grotta JC. Anticoagulació després d’un traç cardioembòlic: per pont o no pont? Arch Neurol. 2008; 65: 1169-1173.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 44 Chan YC, Valenti D, Mansfield Ao, Stansby G. Warfarina va induir la necrosi de la pell. BR J Surg. 2000; 87: 266-272.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 45 Azoulay L, dell’aniello S, Simon Ta, Renoux C, Suissa S. Iniciació de la warfarina en pacients amb fibril·lació auricular: efectes primerencs sobre traços isquèmics. Cor EUR J. 2014; 35: 1881-1887.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 46 Nadir Y, Mazor Y, Reuven B, Sarig G, Brenner B, Krivoy N. Un cas mortal de la necrosi i la trombofília induïda per enoxaparina. EUR J HAEMATOL. 2006; 77: 166-168.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 47 Singh S, Verma M, Bahekar A, Agrawal P, Duggal J, Iliescu M, Khosla P, Muzaffar S. Necrosi de pell induïda per enoxaparina: un resultat fatal. Sóc j. 2007; 14: 408-410.CrossRefmedLineGoogle Scholar
  • 48 Soldin O, Mattison D. Diferències sexuals en farmacocinètica i farmacodinàmica. Clin Farmacokinet. 2009; 48: 143-157.crossRefmedLineGoogle Scholar
  • 49 Basili S, Raparelli V, Proietti M, Napoleone L, Ferroni P, Franconi F. Antic i nous anticoagulants orals en gestió de fibril·lació auricular: una espasa de doble tall Per a dones. Curr Vasch Farmacol. 2015; 13: 738-748.CROSSREFMEDLINGGOOGLE SCEAR

Leave a comment

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *