Disseny d’estudi:

Estudi de cohort prospectiu amb examen del fitxer mèdic.

Objectiu:

Avaluar la utilitat clínica d’una infecció Programa de control en una infecció Staphylococcus d’alt risc amb la infecció Staphylococcus de Metelillina (MRSA) i identifica els factors de risc que impedeixen la descolonització reeixida SARM.

Ajust:

Tots els pacients ferits amb medul·la espinal (SCI) Hospitalitzat al Centre Paraplègic Suïssa (CPS) de Nottwil d’abril de 1991 a abril de 2001.

Mètodes:

El Els pacients els registres mèdics indicaven la colonització o la laboratori confirmat que s’han inclòs la infecció Sarm. La incidència de la infecció de colonització o SARM ha estat classificada com a adquirida per la comunitat, nosocomial o transferida segons criteris estandarditzats. S’han determinat els factors de risc per a la colonització per MRSA adquirida a la comunitat en pacients amb LM. El subtipus de SARM i la identificació de la propagació nosocomial es van realitzar mitjançant electroforesi de gel de camp pulsat (PFGE).

Resultats:

En 5992 Admissions, 100 episodis Sarm (colonització 22 casos, infecció) 78 casos) s’han identificat entre 76 pacients. La incidència global (1991-2001) per 1000 dies de pacients va ser de 0, 26 casos d’admissió, enfront de 0, 08 a la sortida (p < 0, 001). Els MRSA d’origen comunitari van ser els més habituals (56%), seguits d’adquisicions nosocomials (34%). El subtipus PFGE ha identificat dos grups nosocomials amb sis i tres casos, respectivament. La majoria dels aïllats de MRSA adquirits a la comunitat eren genèticament no relacionats i també es van distingir de les soques epidèmiques identificades a Suïssa durant el període d’estudi. La descolonització va tenir èxit en 60 dels 76 pacients (78, 9%) positius a MRSA.

Conclusió:

En el centre ciència més gran europeu, el control del sarm és possible si Les polítiques de control de la infecció s’aplicaran vigorosament.

Introducció

Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina (MRSA) s’ha convertit en el patogen més gran que emergeix en la medicina1, però només es publiquen algunes dades en el context particular de Lesions medul·lars (LME) on les unitats de cures intensives i sales d’hospital a llarg termini són una part integral d’un programa de rehabilitació holística. Així, MyLotte et al., 3 En un estudi prospectiu a curt termini de 18 mesos, incloent 63 ingressos, identificats MRSA com els pacients colonitzadors del cos multicano més comú amb LME. No obstant això, un estudi epidemiològic epidemiològic prospectiu a llarg termini en la rehabilitació de pacients amb lesió medul·lar té, al nostre coneixement, encara no s’ha publicat. Aquestes dades podrien ser de gran interès epidemiològic, ja que els beneficis recents de l’escriptura molecular MRTA van revelar que només algunes soques genotípicament diferents van ser a l’origen de la difusió global de MRSA. Per tant, les mesures de control centrades en la prevenció de la transmissió semblen essencials i l’aparició de SARM resistent a la vancomicina promou la prevenció encara més que en el passat. 5 Hem examinat de manera prospectiva, durant un període de 10 anys, l’impacte d’una estratègia de prevenció en la MRSA endèmica i epidèmica per avaluar la utilitat clínica d’aquest programa.

pacients i mètodes

En un estudi prospectiu d’abril de 1991 a abril de 2001, hem recopilat dades sobre tots els episodis de colonització pel SARM o la infecció de pacients hospitalitzats al Centre Paraplègic Suïssa (CPS) de Nottwil, Suïssa. Per a cada cas de MRSA, es van recollir dades epidemiològiques i clíniques detallades. La gravetat i l’impacte de les malalties associades s’han classificat segons l’índex de comorbiditat ponderada de Charlson. 6 SCI ha estat classificat segons l’escala de deficiència de l’Associació Espinal Americana (Àsia). 7

Definicions

Les infeccions s’han definit segons els criteris de control de malalties i centres de prevenció (CDC).8 En pacients en risc (des del sud-oest sud-oest de Suïssa, els estrangers, transferències d’unitats de cures intensives, portant el MRSA), projecció d’admissió prolongada segons procediments operatius estàndard inclosos sistemàticament hisops del nas, l’aixella, l’engonal, el tracte urinari (si cal ). Hi havia un catèter permanent) i ferides. Es van realitzar cultius addicionals sobre proves clíniques. Un total de 1622 pacients (27, 1% d’admissions) van omplir els criteris per als pacients en risc. Els pacients es van considerar els portadors SARM, quan almenys una cultura de qualsevol mostreig corporal mostrava un MRSA. S’han classificat com a negatius a SAM quan es van mantenir tres conjunts de taxes durant un període de 14 dies (incloent-hi els llocs del nas, l’aixella i l’engonal i tots els llocs positius) i sense tractament antibiòtic amb activitat contra MRSA. El mode d’adquisició de SARM – nosocomial en relació amb el no nosocomial – s’ha classificat segons els criteris del CDC, incloent els resultats del perfil de gel de gel de gel de pulsats (PFGE) de soques aïllades classificades segons Tenover i Al. 9, es va suposar l’adquisició de la comunitat, si la projecció estesa de la MRSA va ser positiva en un termini de 48 hores d’admissió i si cap hospitalització s’havia registrat l’any anterior. Si es va considerar que la detecció prolongada d’admissió era negativa, es va considerar una adquisició femenina nosocomial; En absència de projecció prolongada, es va presumir una adquisició nosocomial. Els grups nosocomials s’han definit com dos o més pacients que han estat hospitalitzats en el mateix servei durant un període de sis mesos i han presentat préstecs de familiars. Els casos transferits es van definir com (1) la identificació de la MRSA més enllà de les 48 hores després de la transferència d’una altra institució (2) l’absència d’enllaç epidemiològic i (3) l’aïllament d’un nou subtipus molecular, anteriorment desconegut. Segons Tenover et al., Els aïllats bacterians han estat identificats com a enllaçats genèticament, si el patró PFGE es diferenciava com un màxim de sis fragments de restricció; Els aïllats que tenen una diferència de més de sis fragments de restricció han estat considerats no relacionats (diferents tipus). Les soques relacionades genèticament s’han classificat en grups A a K, les soques no relacionades han estat assimilades a les soques de grup X i no escrites al grup O.

Mesures de control d’infecció

Es van crear a 1991; L’equip de control d’infecció es va mantenir pràcticament sense canvis durant 10 anys. L’aïllament de contacte dels pacients admesos (1) de les instal·lacions d’assistència a l’exterior o les regions al sud-oest de Suïssa, (2) d’una unitat de tractament cremada o de cures intensives, (3) tenir una positivitat anterior coneguda del MRSA s’ha dut a terme de conformitat amb Les directrius CDC, 12 fins que hi hagi els resultats de la projecció. Els pacients que van presentar a MRSA durant la seva hospitalització també es van col·locar en contacte estricte amb el contacte. En pacients principalment aïllats, la projecció estandarditzada de MRSA es va dur a terme en 48 hores d’admissió. L’aïllament de subjectes positius al SARM s’ha mantingut fins a tres sèries consecutives de taxes durant un període de 14 dies queden negatius, incloent la projecció a la sortida. Els treballadors sanitaris emprats en serveis d’atenció al pacient nosocomial amb SARM-POSITIVES s’han detectat sistemàticament.

Avaluació microbiològica

La selecció estàndard Sarm inclosa taxes als següents llocs corporals: nas, eixos, l’engonal, l’orina (en cas de catèter permanent) i les úlceres de decubitació o altres lesions de la pell. Les proves de sensibilitat es van dur a terme i interpretades d’acord amb les directrius del Comitè Nacional de Normes de Laboratori Clínic (NCCLS) mitjançant la difusió del disc (Kirby – Bauer). La mecanografia molecular dels aïllats SARM es va realitzar mitjançant PFGE. Després de la digestió de l’ADN genòmica de SMA I (Nova Anglaterra Biolabs, Basilea, Suïssa), els fragments restringits es van separar per PFGE utilitzant un líder de temperatura controlada pel Dr III (Laboratoris Bio-Rad, Reinach, Suïssa), tal com es va descriure anteriorment. 14 Per a l’anàlisi del model PFGE, s’ha aplicat el programari GelCompar (matemàtiques aplicades, Sint-Martens-Latem, Bèlgica). Els perfils PFGE s’han comparat amb les soques de control suís epidèmic. La soca de control va ser una soca epidèmica en un sol servei de l’Hospital de la Universitat de Basilea el 2002. 14 El 1992, la varietat de control B va ser a l’origen d’una casa en un servei geriàtric al nord. -Eus del país.En widmer, (dades inèdites). La soca de control va ser una soca epidèmica que s’havia estès a l’oest de Suïssa 15 (amb l’amable permís de DS Blanc, Chuv, Lausanne, Suïssa). Els dendrogrames es van calcular pel mètode de grup de parells no ponderat utilitzant mitjanes aritmètiques (UPGMA).

Estadístiques

Les dades categoritzades es van analitzar mitjançant la prova χ 2 o la prova exacta de Fisher, Si hi ha dades i no paramètriques utilitzant la prova U de Mann – Whitney.

Dades epidemiològiques i clíniques

Entre els 5992 ingressos que es produeixen durant el període d’estudi, 100 episodis de colonització per SARM (22 casos) o infecció (78 casos) es van informar d’un total de 76 pacients. Per a aquests pacients, la durada mitjana de l’hospitalització va ser de 147 dies (extrems: 8-634 dies), enfront de 63 dies per a pacients Sarm-negatius (P < 0, 001). Les hospitalitzacions prolongades en pacients amb MRSA es van deure principalment a un llarg període d’aïllament (mitjana: 47, 3 dies), cosa que va suposar una rehabilitació retardada o interrompuda i l’elevat percentatge d’úlceres decubitals (39%) per a l’admissió. Les úlceres decubitals van ser significativament més freqüents (P < 0, 001) en pacients positius amb el MRSA en comparació amb els pacients negatius totals amb Sarm admès durant el període de l’estudi. Les dades clíniques per a pacients positius amb el MRSA es mostren a la taula 1. Entre els pacients amb MRSA positius, els subjectes masculins eren significativament (p = 0, 006) més freqüents (82, 9%) que el percentatge de temes de sexe masculí en totes les admissions (68, 2%), però les lesions traumàtiques en homes del VIH a MRSA (74, 6%) no van ser més freqüents en relació amb lesions traumàtiques en subjectes masculins negatius MULM (74, 8%). El cas mitjà de casos positius per al MRSA durant el període de l’estudi va ser de 1, 67 casos per 100 admissions (figura 1). Dels 76 pacients, es van admetre 45 a Suïssa i 31 de països estrangers. És interessant assenyalar que 74, l’1% d’admissions estrangeres s’han adquirit a la comunitat, enfront del 31% dels ingressos suïssos. La freqüència de les transferències de MRSA a l’admissió va ser fortament lligada al país d’origen. Els pacients admesos als hospitals italians van ser més freqüentment colonitzats que els pacients transferits hospitalaris suïssos (p < 0, 001).

Taula de mida completa

Imatge

Incidència de colonització o infecció per la MRSA. MRSA, Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina.

Imatge de mida completa

En el 56% dels resultats positius de la MRSA, el SARM estava aïllat en tres o més llocs del cos. Els llocs d’ubicació més utilitzats eren ferides, engonals i nas (taula 2). Sorprenentment, els frotis del penis van ser positius en el 75% dels episodis provats. Els hisops del penis només es van realitzar en cas d’una infecció del tracte urinari resistent als antibiòtics. Cap de pacients amb taxes de penis positives s’han circumcidat.

Taula de mida completa

Tecnologia molecular

Electroforesi de camp pulsat es va realitzar sobre aïllats de 66 cultius de 60 pacients , és a dir, 78, 9% de tots els pacients. En total, s’han identificat 30 soques diferents, sovint soques A i C (Taula 3). Les soques del grup A es van recollir durant un període de 5 anys. D’aquests 11 casos, 5 es van deure a una adquisició comunitària. No obstant això, només dos dels sis casos restants qualificats per a un grup nosocomial. Les 11 soques del grup C Genèticament C s’han aïllat durant un període de 4 anys i mig. Es poden distingir dos grups nosocomials, que impliquen casos 1 a 3 (1996-1997) i els casos de 6 a 11 (1999-2000).

Taula de mida completa

En total, quatre salut Els treballadors (tots no inclosos a les estadístiques) es van trobar positives a MRSA; En dos d’ells, la mateixa tensió que es troba en pacients ha estat aïllada. Els altres dos, per la qual cosa la colonització epidemiològica per la transmissió d’un pacient podria ser realment exclosa, es van classificar en grups H i X, respectivament. En total, es van dur a terme més de 1.000 hisops en els treballadors de la salut.

Les 11 soques classificades en grups b, g (figura 2) i h van ser, excepte un, tots ells adquirits per la comunitat. És interessant assenyalar que quatre d’ells originen a Itàlia i quatre Suïssa del Sud (regions conegudes on la prevalença de MRSA és alta).Els dos pacients del grup E van ser transferits gairebé al mateix temps del mateix hospital suís, on es va documentar una escotilla idèntica de soques. No obstant això, en un pacient no s’ha realitzat cap selecció d’admissió; Aquest cas està subratllat a la categoria nosocomial (taula 3). Dues soques (un del grup F i un dels grups J) es van classificar com a sospitosos nosocomials perquè la detecció es va dur a terme entre 48 i 96 hores després de l’entrada; No obstant això, aquests casos poden representar una adquisició comunitària. El segon pacient del grup K sempre estava hospitalitzat en el tancament de l’estudi i, per tant, no està inclòs. Dels 20 casos resumits en el grup X, 10 es van deure a l’adquisició de la comunitat i 8 a les admissions de l’estranger (Figura 3). De les 10 soques classificades com a transferides, 4 es van identificar entre 48 i 96 hores després de l’entrada i, per tant, probablement representen casos adquirits a la comunitat. Els nou casos de grup O, que s’han identificat més de 48 hores després de l’entrada, s’han classificat com a sospitosos nosocomials.

Image

Dendrograma SMA I-Pfge de soques possiblement relatives, però no relacionades amb les soques de control A, B i C. Pfge, electroforesi en gel de camp pulsat.

Imatge de mida completa

Imatge

soques genèticament no relacionades derivades per la comunitat, també no relacionades amb les soques de control A, B i C. Pfge, electroforesi de gel de camp pulsat.

Imatge de mida completa

Programa de descolonització reeixida

La descolonització ha estat un èxit en 60 dels 76 pacients (78, 9%) positiu al SARM (taula 4), confirmat per tres conjunts de mostres negatives. Tenint en compte el nombre d’episodis positius per a MRSA, 69 de cada 100 van ser descolorits amb èxit. La figura 4 mostra l’impacte de les mesures de descolonització. El punt mitjà de positivitat de la MRSA a la sortida va ser de 0, 52 per 100 admissions, en comparació amb una millora significativa de les dades d’admissió (p < 0, 001). La negativitat mitjana del SANM es va produir després de 44 dies (extrem: 1-196 dies). Entre els 31 episodis de persistència de la positivitat de la MRSA (MRSA positiva a la sortida), 22 van presentar una alta mitjana de llocs de cos positius per a Sarm (3, 41, Extreme: 2-6) ja en contacte. Les ferides de pressió eren 14 vegades el lloc de localització persistent positiu més freqüent al Sarm, seguit de l’orina (7 vegades). No obstant això, els tractaments conservadors i les mesures de descolonització de cirurgia plàstica han reduït significativament el nombre total de ferides de pressió infectades per MRSA de 39 a 5 (87, 2%). En particular, les úlceres decubitals han estat tractades amb èxit mitjançant cirurgia plàstica en 22 casos, mentre que el tractament conservador només ha estat efectiu en 12 casos.

Taula de mida completa

Imatge

Incidència de colonització per sarm o infecció a la sortida. Sarm, Stachylococcus aureus resistent a la meticil·lina.

Imatge de mida completa

Discussió

En un estudi epidemiològic prospectiu a llarg termini sobre el MRSA realitzat al CPS de Nottwil, hem estat capaços de demostrar que les mesures de control de la infecció rigoroses, tal com es publiquen les directrius actualitzades recentment de la Societat de l’Epidemiologia Sanitària d’Amèrica (Shea) 16, han donat lloc a una reducció significativa de MRSA. La incidència en pacients amb LM a SPC notTwil, comparant pacients positius amb MRSA a l’admissió i sortida. Les dades epidemiològiques sobre la positivitat de la MRSA en centres suïssos de lesions medul·lars suïsses abans del període d’observació del nostre estudi no estan disponibles. Les taxes de colonització SARM eren molt altes en altres centres de SCI (estrangers), fins a més del 70%. 2 Una certa reducció de les infeccions nosocomials i de les epidèmies SARM en les lesions espinals cordilles s’ha aconseguit mitjançant la introducció de les mesures bàsiques de control de la infecció 2, però el MRSA encara representa una amenaça per a aquest grup de pacients, on ha estat identificat recentment com a independent Factor de risc per al risc nosocomial. infecció. 17 Diversos estudis previs en col·lectius no SCI han demostrat l’eficàcia de les mesures de control d’infecció rigoroses per evitar la propagació intra-hospitalària de MRSA. En un estudi recent en un país de baixa incidència de MRSA, fins i tot s’ha reportat una eradicació del patogen.A Suïssa, on encara hi ha baixes taxes globals de MRSA, el endèmic Sarm, present a les regions del sud i sud-oest del país, sembla que resulta de la contínua introducció de noves soques dels països del Sud veí. 11 El nostre centre nacional especialitzat, on s’admeten aproximadament el 2% dels pacients amb lesions medul·lars dels països del sud d’Europa, s’enfronten a un alt risc d’introduir MRSA perquè aquest baix percentatge d’admissions totals representava aproximadament. 30% dels nostres pacients amb comunitat- malalties basades. -Enferències a SARM positiu.

El 1991, ja havíem conscient d’aquest problema i, per tant, va llançar un programa de control d’infecció, incloent una col·lecció de dades clíniques detallades i una mecanografia molecular del MRSA. En el moment de l’admissió, el cribratge en pacients amb risc va revelar que el nas, les aixelles, les aixelles, les ferides, les úlceres decubitals i el tracte urinari eren llocs de seropositivitat Sarm, d’acord amb els informes anteriors. 2 Entre llocs de cribratge no estàndard, secreció traqueobronquina, faringe, regió perianal i penis, ja que aquest últim no s’ha informat del nostre coneixement, sovint es van colonitzar.

El nostre programa d’higiene, que consisteix a aplicar el contacte primari Procediments d’aïllament als pacients admesos de regions on la prevalença de MRSA és alta, és d’importància primordial. Des de més de la meitat dels nostres casos s’han contractat a la comunitat i han estat tractats en condicions d’aïllament des del principi, es podria bloquejar qualsevol propagació intra-hospitalària. En només dos casos, s’han identificat petits clústers endèmics de sis i tres pacients, respectivament, s’han identificat durant un període de 10 anys. Aquesta baixa incidència de casos nosocomials és probablement a causa de la disciplina rigorosa dels treballadors de la salut en qüestió, ja que els pacients LEM, durant les primeres fases del programa de rehabilitació, no poden realitzar la seva pròpia atenció íntima.

el La descolonització de MRSA va ser possible en 60 (78, 9%) dels nostres pacients amb LM; A més dels procediments habituals de descolonització i el tractament conservador de les úlceres decubitals, la cirurgia plàstica probablement juga un paper important. Segons la nostra experiència, el tancament de les ferides decubitals per cirurgia plàstica ha demostrat ser molt eficaç per eradicar el MRSA. No obstant això, els pacients amb lesió medul·lar amb diversos llocs de cos positius per a les úlceres decubitals SARM i esteses representen un problema que queda per resoldre. Per tant, 5 dels nostres 16 pacients amb positivitat persistent a la MRSA han deixat la clínica amb una ferida infectada que ja no es pot curar per cirurgia plàstica.

La mecanografia molecular de Sarm per PFGE és generalment acceptada com a Mètode. Estàndard a causa de la seva fiabilitat, reproductibilitat interlaborativa i bona correlació amb dades epidemiològiques. Els enfocaments de PCR desenvolupats recentment per a la mecanografia molecular de MRSA són més ràpids i menys costosos, però encara no han demostrat una capacitat discriminadora més gran que la del PFGE. 14, 20 Ús de la tècnica PFGE en combinació amb una anamnesi epidemiològica detallada, hem estat capaços d’identificar dues petites epidèmies de MRSA (clústers nosocomials) al nostre hospital. Les soques fundadores dels dos grups subvencionats provades provenien dels pacients de rehabilitació primària admesos a Suïssa (cantons d’Aargau i Berne). La comparació amb les soques epidemiològiques suïsses aïllades durant el mateix període d’observació 14, 15 no va revelar cap homologia de la tensió. Per tant, la rigorosa aplicació de recomanacions per a la prevenció de la transmissió nosocomial limitada la propagació intra-hospitalària a només nou pacients en una clínica LME de 10 anys. La taxa de positivitat mitjana de MRSA va ser significativament menor que els resultats del recent estudi internacional i també una enquesta nacional suïssa, inclosos hospitals acadèmics, hospitals comunitaris, centres d’atenció a llarg termini i centres de rehabilitació. 11 En conclusió, aquest estudi proporciona proves convincents del centre europeu més gran de les lesions medul·lars europees que el control de MRSM i la descolonització reeixida són assolibles si les directrius de control de la infecció, com ara publicades recentment per Shea 16, s’apliquen vigorosament.

Conflicte d’interès

Cap.

Leave a comment

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *