Introdución

En todas as fases da progresión dunha enfermidade tumoral, pode ser necesario tratar a dor intercurrente usando sistematicamente antalgé. A identificación da súa orixe nociceptive ou neurogénica, a avaliación da súa intensidade, a súa ritmogemia (episódica ou continua) e as repercusións permiten mellorar mellor o apoio analxésico.

A escala analxésica a tres niveis propostos por A Organización Mundial da Saúde (que) para a dor cancerosa segue sendo relevante para opoñerse á dor nocisión. No primeiro nivel, os inhibidores selectivos ciclooxigenasasa chegaron a expandir a elección do practicante. O paso do primeiro rolamento a un opioide está indicado cando a intensidade da dor aumenta ou cando as comorbididades e vén a demanda. O obxectivo principal está destinado a unha mellora significativa na comodidade dos pacientes nunha situación de atención paliativa. No segundo e terceiro niveis, algúns opioides deben ser eliminados se se prevé o uso regular. Estes son aqueles cuxa farmacoloxía é pouco coñecida ou que teñen propiedades antagónicas ou mal caracterizados ou metabólicos activos e tóxicos, e aqueles cuxa administración repetida pode levar á toxicidade do órgano (dextroproxoxifanos, nicomorfina, nubaína, pehidina, pentazocina, tilidina). A ruta de administración debe ser adaptada á intensidade, o grao de urxencia eo contexto clínico. O beneficio dun camiño parenteral rápido é aumentar a eficiencia analxésica inicial (alivio máis rápido), pero o carácter máis invasivo eo risco de inducir a adicción ao limitar o uso repetido.

o lugar do cox-2 antiinflamatorio inhibidores selectivos no tratamento da dor do cancro

O obxectivo deste artigo é colocar os inhibidores selectivos da ciclooxigenasa-2 (COX-2) no enchufe a cargo da dor cancerosa e considerar as alternativas alternativas en Caso de comorbididades ou camaradas facendo o uso de NSAIDs difíciles.

O uso dunha droga antiinflamatoria non esteroide é útil durante a dor cancerosa que implica en metástases óseas particulares ou cando un proceso inflamatorio causa dor episódica. A inxestión de opioides en condicións de dor episódica inflamatoria é discutida. 1 Meta-análises sobre patróns de dor aguda inflamatoria postoperatoria revelar unha eficacia opioide inconsistente en comparación con NSAIDS.2 Cando a dor metastática ósea é intermitente, o uso de opioides ás veces leva a un A sedación abrumada en repouso, mentres que a antigia é insuficiente cando a dor crece con movilización. A contribución de esteroides ou anti-inflamáticos non esteroides en dor episódica causada por lesións de tecidos brandos, membranas mucosas e óso permanece máis frecuentemente anecdótica e non foi controlada rigorosamente. Este enfoque, con todo, segue sendo a recomendación proposta polo Comité de Atención Paliativa Europea cando a dor cancerosa é episodic.2 Nesta situación, é necesario centrarse en rápido (galénico para liberación ou solución) para exercer un control máis rápido sobre as penas activadas e permitir unha mellor anticipación (táboa 1). Ao comparar o tempo necesario para obter as concentracións máximas de plasma, as AINE SELECTIVE COX-2 non aparecen como moléculas óptimas.

As virtudes antitumoras dos AINES poderían ser outra vantaxe para a súa prescrición en expansión en situacións de coidados paliativos secundarios cunha neoplasia. Unha diminución da aparición de certos tipos de cancro colorectal foi suxerido por estudos epidemiolóxicos en pacientes que fan uso regular das AINEs clásicas. Con inhibidores selectivos Cox-2, os estudos recentes revelan que Celecoxibe reduce o número de pólipos adenomaturos en pacientes con polyosis familiar. O mecanismo íntimo aínda está perfectamente esclarecido, pero implicaría unha restauración de fenómenos de apoptose celular e inhibición da angioxénese. Por conseguinte, a cuestión xorde da utilidade dos AINE en Oncoloxía e, en particular, en presenza dun cancro dixestivo. Non obstante, os modelos experimentais revelan unha atenuación neta do beneficio observado segundo a progresión do tumor.30 entre os trinta estudos controlados, algúns dos cales foron aleatorios e prospectivos, un deles, realizado coa sulindac na prevención primaria na polyosis familiar, demostrou negativamente a pesar dun poder satisfactorio que contrasta cos datos epidemiolóxicos observados. 4.5 COX selectivo Os inhibidores -2 son actualmente avaliados en ensaios clínicos como a terapia adyuvante para pacientes con cancro establecido ou avanzado. Un estudo aleatorizado a grande escala (N = 7000) en que se administrará o rofecoxibe despois da resección curativa do cancro colorrectal. Numerosos estudos en curso tamén avalían a contribución dos inhibidores Cox-2 en combinación con axentes citotóxicos en pacientes con tumores recorrentes de colorectal, cancros pulmonares e cancros cervicales. As hipóteses feitas, máis interesantes, merecen a confirmación antes de expandir estes requisitos de prevención para a prevención primaria, secundaria ou como adxuvante quimioterapia de quimioterapia. 4

Perfil de seguridade de AINCOX-2 selección selectiva

AINE son eficaces pero a costa da gastroinicidade e perturbación da agregación plaquetaria por inhibición do COX-1. O risco de hemorraxia dixestiva e trastorno de coagulación é certamente importante nunha poboación de cancro de idade adecuada onde os síndromes parenoplásicos e a quimioterapia poden afectar os parámetros de coagulación. A inhibición selectiva do COX-2 melloraría os síntomas da inflamación reducindo o risco de provocar alteracións de plaquetas e lesións gastrointestinais graves. Durante a análise de análise de análises, oito estudos que compoñen 3357 pacientes con dor reumática, a incidencia acumulada de perforacións, úlceras e hemorragia do tracto gastrointestinal proximal en pacientes que toman rofecoxibe (12,5 mg, 25 mg ou 50 mg / día; Dose media 25 mg / día) foi significativamente menor que a incidencia observada en pacientes con un inhibidor non selectivo de ciclooxigenasa (ibuprofeno, diclofenac ou nabumetone; n = 1564) .6 Ademais, dous estudos aleatorios, paralelos, dobre cego, o estudo de vigor (n = 8076) e o estudo de clase (n = 8059), confirmaron unha redución de eventos dixestivos graves en rofecoxibe e celecoxibe, en comparación con AINE convencionais en pacientes con artrite reumatoide ou poliartrite. 7.8 Nota que a incidencia de trastornos gastrointestinais menores como Dispepsia e dor abdominal, ao ser menor que a de NSAIDs convencionais, Deme URE maior que o placebo esperado neste grupo de pacientes. Aínda que non hai un estudo controlado realizado en pacientes con cancro, o entusiasmo xerado por unha maior seguridade dixestiva, por eficiencia seguramente comparable ás AINE convencionais, non debe levar ao prescriptor a extrapolar esta ganancia. Seguridade dixestiva para efectos adversos renales adversos, cardiovasculares e plaquetas.

inhibidores de COX-2 selectivos e eventos trombóticos: vantaxes ou desvantaxes en pacientes con cancro?

A diferenza dos AINE convencionais, os inhibidores de COX -2 selectivos non exercen o efecto sobre a agregación de plaquetas. Pola contra, demostrouse que os inhibidores selectivos de COX-2 reducen a produción de prostacía (PGI2), vasodilatador e poderoso anti-socio, cunha posible consecuencia dun efecto prostrombótico. O estudo de vigor suxeriu que o risco relativo de presentar un gran evento cardiovascular foi de 2,38 no grupo de pacientes tratados con rofecoxibe 50 mg / j, en comparación co grupo de control que recibe a naproxen 1000 mg / j.7. Esta observación podería ser explicada por un prostrombótico Efecto de roofecibe, cun efecto antitrombótico de naproxen ou por unha combinación de ambas hipóteses. A enfermidade subxacente, a polidritritis neste caso tamén podería estar na raíz do aumento do risco cardiovascular. A clase de clase comparando celecoxibe 400 mg / d con dúas ainas clásicas (ibuprofeno 800 mg 3x / j ou diclofenac 75 mg 2x / d) non mostrou unha diferenza significativa nos eventos cardiovasculares. Nota que neste segundo estudo, o uso da aspirina en As doses de menos de 325 mg / día non eran un factor de exclusión. A ausencia dun aumento na incidencia de evento cardiovascular podería atribuírse ao uso da aspirina ou ao menor efecto antiarregifing de ibuprofeno e diclofenac en relación a naprroxen. Unha meta-análise de 48.540 pacientes, dos cales 25 133 tomaron a aspirina e un placebo, revela unha incidencia de infarto de miocardio do 0,52% no grupo placebo.Cando os autores se aventuraron a comparar este impacto sobre o infarto en pacientes tratados con rofecoxibe ou celecoxibe, os resultados son perturbadores. Esta incidencia é de 0,74% (P = 0,04) en pacientes con rofecoxibe e 0,80% (P = 0,02) en pacientes baixo Celecoxibe, o que suxire que o risco de infarto de miocardio pode ser maior cando se usa un inhibidor de cox-2 selectivo. Outra meta- A análise dos estudos de desenvolvemento clínico de Rofecoxibe, incluíndo máis de 28.000 pacientes, dá resultados contrastantes e non axuda a hipótese de efecto protrombótico de COX-2.10 selectivos

A existencia dun efecto protrombótico dos inhibidores selectivos COX-2 non está demostrado e os estudos potenciais son esenciais para especificar o seu perfil de risco / beneficio a este respecto, especialmente nos pacientes con cancro cuxa síndrome parenoplasta pode levar a complicacións trombóticas. O seu uso sería preferido en pacientes con cancro con tumor ou tóxico trombocenia. Finalmente, cando hai unha receita a unha entrada antigéxica a un paciente que toma aspirina na prevención secundaria, hai que preguntar se é ou non é necesario.

Os datos clínicos recentes enfatizan o potencial de interacción de drogas de AINE non selectiva con aspirina, no sitio de bonos de plaquetas. Esta interacción entón fai que a eficacia anti-socio da incerta aspirina durante un uso combinado cun NSAID.11 convencional. O uso destes mesmos AINEs en ausencia de aspirina non permite que a protección cardiovascular sexa efectiva.12

a alternativa posible sería a de continuar a aspirina e administrar unha selectivo de COX-2 NSAF sempre que, evidentemente, que proveñen sen efecto prostharombotic. Neste plan polo menos, ofrecerían unha vantaxe sobre outros AINE.

Cox-2 selectiva, edema, htona e inhibidores de insuficiencia cardíaca

A retención de hidrosode é unha característica de todos os longos A NSAIDA e a aparición do edema poden ocorrer nunha porcentaxe de ata o 20% dos pacientes expostos. 13 Celecoxibe e rofecoxibe foron asociados a unha retención hidrossada nalgúns dos temas. Tratado por 1-2 semanas continuamente. O mecanismo fisiopatolóxico implica a inhibición da produción do PGE2, que é a prostaglandina máis abundante en túbulos renales e inflúe no transporte tubular hidrosode. Os pacientes que toman AINEs tamén aumentan o risco de desenvolver a presión arterial alta. Un estudo controlado aleatorizado que comparaba celecoxibe e rofecoxibe nunha poboación hipertensiva de máis de 65 anos revelou unha elevación da presión arterial en máis do 10% dos pacientes; A diferenza observada entre celecoxibe e rofecoxibe pódese atribuír ás súas doses e propiedades farmacocinéticas. Un control tensional deficiente é o máis preocupante como a proporción de pacientes con HTA mal controlada segue crecendo durante as seis semanas de observación do estudo.14 O mecanismo fisiopatolóxico non é completamente elucidable, senón que ademais da retención de hidrosode, o aumento Nas resistencias vasculares periféricas eo aumento de endothelines renales están implicados.

A selectividade COX-2 non permite evitar estas coñecidas complicacións dos AINE. Estas observacións suxiren que a precaución é rigorosa ao adaptar os inhibidores selectivos de COX-2 en individuos particularmente sensibles á retención de hidroshidratos, incluíndo pacientes con historial de insuficiencia cardíaca ou eventos pulmonares a partir de patoloxías tumorales ou infecciosas. As observacións aisladas de insuficiencia cardíaca baixo os inhibidores de COX-2 selectivos tamén foron reportados. 15,16 Autoridades de farmacovixilancia Informe 381 Observacións de insuficiencia cardíaca relacionada coa administración de inhibidores selectivos COX-2 (137 casos baixo Celecoxibe fóra de 26.038 efectos adversos identificados e 244 casos baixo rofecoxibe de 25.312 efectos adversos identificados). Se aínda se necesitan estudos clínicos a gran escala para aclarar o risco de insuficiencia cardíaca relacionada cos inhibidores selectivos cox-2, hai casos de casos de control de casos (n = 1023) sobre o uso de AINE non selectivos que demostran que o risco de risco Os pacientes maiores para ser hospitalizados por insuficiencia cardíaca foron dúas veces máis importantes se tomaron unha NSA clásica durante a semana anterior á súa hospitalización.En pacientes con patoloxía cardíaca preexistente, o risco relativo multiplicouse por 10 e parecía correlacionado coa dose de Ains usada nas semanas que precederon a hospitalización. As NSAIDs serían responsables do 19% das admisións hospitalarias por insuficiencia cardíaca congestiva.17

A toma concomitante dunha NSAF parece ser un factor de risco para a aparición de insuficiencia cardíaca en pacientes baixo tratamento diurético. Ao colmizar dúas bases de datos, os autores holandeses puideron destacar que o control concomitante de AINE e un diurético está asociado a unha duplicación do risco de hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación co uso do diurético. A maioría destas hospitalizacións produciríanse dentro de 30 días despois da iniciación da Terapia Dual, con maior risco durante os primeiros días. 1. A administración concomitante de AINEs e un inhibidor de enzimas de conversión (IEC) tamén parecería aumentar o risco de desenvolver insuficiencia cardíaca. AINE inhibe a síntese de prostaglandinas, mentres que IECs inhiben a formación de angiotensina II. Con todo, estas dúas hormonas exercer un efecto protector sobre o ril a través da preservación da filtración glomerular (TFG): angiotensina polo seu efecto vasoconstritor en arteríolas aferentes e prostaglandinas polo seu efecto vasodilatador glomerular e tubular. De feito, o PG interfire coa secreción do transporte ad hoc que afectan así a Diure e Natriuring. A inhibición simultánea de Angiotensin II e Prostaglandinas pode levar a unha insuficiencia renal funcional, que promove o desenvolvemento dunha sobrecarga de volume que pode causar ou agravar a insuficiencia cardíaca.

Catro factores de risco específicos. Pódese predispoñer aos pacientes a tomar un IEC e unha AIND para desenvolver insuficiencia renal funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca que recibe IECS e AINEs simultáneos: hipoperfusión renal marcada, tratamento de diuréticos agresivos, a presenza de diabetes ea intensidade da inhibición hormonal a nivel renal (Táboa 2). Tendo en conta a similitud dos inhibidores Cox-2 e asins convencionais en termos de efectos secundarios renales, parece razoable respectar as mesmas precaucións que ocorre con NSAID convencionais durante a asociación dun Selective COX-2 a un tratamento antihipertensivo (especialmente se o é diuréticos e un IEC).

anti-cox- 2 selectivos e riles

O impacto global dos efectos adversos renales despois de usar AINEs é do 5% e equivale a un 20% en pacientes con risco (pacientes anciáns e / ou coñecidos para a perturbación hemodinámica de cardiovascular, renal, hepático ou volume ).

A insuficiencia renal aguda ocorre en 0,5 a 1% dos pacientes baixo AINS, especialmente aqueles cuxo fluxo renal residual depende do efecto vasodilator das prostaglandinas. A función renal baixo certas condicións patolóxicas depende do lado do efecto vasodilator das prostaglandinas cuxa síntese está garantida polo COX-1, pero tamén o COX-2. Isto foi observado en particular nos modelos experimentais de privación salina. A pesar da persistencia da actividade COX-1 ao tomar un Selective COX-2 NSOS, a hemodinámica glomerular non é mellor preservada, especialmente en temas arriscados como pacientes cirróticos, aqueles que teñen insuficiencia cardíaca e temas anciáns. Os resultados de numerosos estudos clínicos indican que necesitamos administralos coa mesma cautela que as clásicas Ains (Táboa 3) .19

Que antigio en caso de insuficiencia cardíaca ou insuficiencia renal grave?

En caso de insuficiencia cardíaca, os AINETS deben ser tratados con Deberían preferirse moita circunstancia e uso de opiáceos. Este último incluso mellora a hemodinámica baixo estas condicións. Non obstante, se a falla do corazón é grave, conduce a unha redución do fluxo; Isto pode levar a un aumento da biodisponibilidade e unha redución da autorización das moléculas de extracción hepática (pehidine, fentanil, morfina) e, polo tanto, unha extensión da duración da acción e un risco de cimulación de drogas. Unha diminución das doses administradas pode ser a solución a este problema e a morfina é certamente a máis manexable en tal contexto.

En caso de falla renal moderada a grave, os NSAIDs deben ser proscritos, o papel paracetamol na aparición ou agravamento da insuficiencia renal é discutida.20,21 A maioría dos opioides verán que o seu efecto aumento ou novas toxicidades aparecen debido á cumulación da molécula nai ou os seus metabolitos activos (morfina, hidromorhone, pehidine). Por iso, é necesario privilexiar un analxésico opioide cuxos metabolitos son pouco ou non activos como a buprenorfina (Táboa 4).

anti-cox-2 selectivo e fígado

Durante a lesión do fígado grave, as clásicas AIN deben ser proscritas ou por mor da súa hepatotoxicidade (Nimesulide, Diclofenac ou paracetamol), ou por mor do seu efecto antiagrante (non selectivo). Os pacientes con cirrose hepática aumentaron as taxas de PG urinarias útiles para a regulación da hemodinámica renal, a excreción de auga libre e a reabsorción de sodio.19.22 é moi probable que nestas situacións os inhibidores selectivos cox-2 aínda que non afectan a agregación plaquetaria, non difiren do convencional AINE e unha síndrome hepato-renal pode ser precipitada pola administración de AINE.

Antigrícula sistémica en caso de grave falla de fígado?

A maioría dos opiáceos son moléculas metabolizadas polo fígado. A oxidación é a súa ruta de eliminación preferente, con excepción de morfina e buprenorfina que están principalmente glucuronjugadas. A glucuroconjugación é a función enzimática do fígado que se altera nos últimos durante a deterioración hepática. A morfina e a buprenorfina son, polo tanto, os opiáceos que se prefiren durante a insuficiencia hepatocelular. Unha atenuación da función de oxidación contribuirá ao alongamento da vida media e duración da acción, así como o risco de acumulación opioide cuxa eliminación depende do metabolismo oxidativo hepático. Este é o caso de Fentanyl, Methadone, Pehidine, Dextropropoxhene. Por outra banda, os opioides, cuxa eficacia depende en parte da bioactivação hepática (codeína, tramadol, dihydrocodein, oxicodona) poden ver a súa diminución eficacia analxésica.

antálgica no caso de interaccións polimedicação e drogas para medo?

É importante estar preocupado coas interaccións farmacodinámicas e farmacocinéticas non desexadas durante o uso de antiinflamatorios ou opiáceos.

A eliminación hepática de AINEs e de certos opioides fai que o fígado sexa un obxectivo preferente para as interaccións farmacocinetas ( por exemplo, tramadol, buprenorfina, fentanil ou metadona, cuxa eliminación pode ser desacelerada por bloqueadores CYP3A4 (Macrolides-amiodarone-proteasas de inhibidores) ou acelerado por certos antibióticos (rifampicin-rifabutin), anticonvulsores (carbamazepine-fenitoin) ou axentes fitoterapéuticos (WORT de San Xoán ). Por outra banda, a presenza de inductores enzimáticos Os citocromos poden aumentar o risco de toxicidade hepática do paracetamol. Do mesmo xeito, hai un risco potencial de interacción por drogas ao asociar a unha AIN e as drogas cuxo metabolismo está catalizado por CYP2C9. Este é o caso cando asociamos os AINE con amenocoumarol, certos hipolipemiantes ou certa hipoglicémica oral, por exemplo.

farmacodinámica, drogas resultantes na modulación do sistema cardiovascular como o diuréticos, anticalcics ou inhibidores de enzimas de conversión ou drogas potencialmente nefrotóxicas, como certa quimioterapia antitumoral, deberían incentivar o prescriptor a evitar a AINE.

A asociación de pequenos ou grandes tranquilizantes con opiáceos pode inducir unha depresión do sistema nervioso central e mellorar o efecto sedante e outro central Efectos dos opioides. As propiedades farmacolóxicas de certos opiáceos, que activan outros sistemas como monoaminas (tramadol, dextroproxoxifanos, pehidine, methadone), requiren evitar a súa asociación a imao e drogas serotoninas.23.24

Leave a comment

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *