Deseño de estudo:

Estudio de cohorte prospectivo con exame do ficheiro médico.

Obxectivo:

Avaliar a utilidade clínica dunha infección Programa de control nunha infección de Staphylococcus de alto risco con Meticilín (MRSA) Infección Staphylococcus e identifica os factores de risco que impiden a descolonización exitosa de Sarm.

Axuste:

Todos os pacientes feridos con medula espinal (SCI) hospitalizado no Centro Parapléxico suízo (CPS) de Nottwil de abril de 1991 a abril de 2001.

Métodos:

o Os pacientes cuxos rexistros médicos indicaron a colonización ou o laboratorio confirmado que se incluíron a infección de SARM. A incidencia de colonización ou a infección de SARM foi clasificada como adquirida pola comunidade, nosocomial ou transferida segundo criterios estandarizados. Os factores de risco para a colonización por MRSA adquiridos en comunidade en pacientes con LM foron determinados. O subtyping de Sarm e a identificación da propagación nosocomial foron realizadas por electroforesis de gel de campo pulsado (PFGE).

Resultados:

En 5992 admisións, 100 episodios SARM (colonización 22 casos, infección 78 casos) foron identificados entre 76 pacientes. A incidencia global (1991-2001) por 1000 días de paciente foi de 0, 26 casos en admisión, contra 0, 08 na saída (P < 0, 001). A MRSAS de orixe comunitaria foi a máis común (56%), seguida de adquisicións nosocomiais (34%). O subtítulo PFGE identificou dous grupos nosocomiales con seis e tres casos, respectivamente. A maioría dos illados MRSA adquiridos na comunidade foron xeneticamente sen relación e tamén se distinguiron das cepas epidémicas identificadas en Suíza durante o período de estudo. A decolonización foi exitosa en 60 dos 76 pacientes (78, 9%) positivos en MRSA.

Conclusión:

No maior centro de Sci Europea, o control do SAMM é posible se As políticas de control de infección son forzadas vigorosamente.

Introdución

Staphylococcus aureus resistente á minicilina (MRSA) converteuse no patóxeno máis grande que emerxe en medicina1, pero só algúns datos publicáronse no contexto particular de Lesións medulares (LME) onde as unidades de coidados intensivos e os salóns hospitalarios a longo prazo son parte integrante dun programa de rehabilitación holística. Así, Mylotte et al., 3 Nun 18 meses estudo prospectivo de curto prazo, incluíndo 63 admisións, identificados como MRSA corpo máis común de varios anos colonizar pacientes con LME. Non obstante, un estudo epidemiolóxico epidemiolóxico prospectivo a longo prazo na rehabilitación de pacientes con lesión medular ten, ao noso coñecemento, aínda non foi publicado. Estes datos poderían ser de maior interese epidemiolóxico xa que os recentes beneficios da escritura molecular MRTA revelaron que só algunhas cepas xenotipicamente distintas estaban á orixe da difusión global de MRSA. Deste xeito, as medidas de control centradas na prevención da transmisión parecen esenciais e a aparición do SARM resistente á vancomicina promove a prevención aínda máis que no pasado. 5 Examinamos de forma prospectiva, durante un período de 10 anos, o impacto dunha estratexia de prevención sobre MRSA endémica e epidemia para avaliar a utilidade clínica deste programa.

Pacientes e métodos

nun estudo prospectivo de abril de 1991 e abril de 2001, foron recollidos datos sobre todos os episodios de colonización por parte do SARM ou infección dos pacientes ingresados no centro parapléxico suízo (CPS) de Nottwil, Suíza. Para cada caso de MRSA, recolléronse datos epidemiolóxicos e clínicos detallados. A gravidade e impacto das enfermidades asociadas clasificáronse segundo o índice de comorbidez ponderada de Charlson. 6 SCI foi clasificada segundo a escala de deficiencia da lesión espiñal estadounidense (Asia). 7

Definicións

As infeccións definidas de acordo cos criterios de control de enfermidades e centros de prevención (CDC).8 En pacientes en risco (desde o sur e suroeste de Suíza, os estranxeiros, as transferencias de unidades de coidados intensivos, que levan a MRSA), a proxección de admisión prolongada de acordo cos procedementos operativos estándar incluídos sistematicamente asombros do nariz, a axila, a virilha, o tracto urinario (se é necesario ). Un catéter permanente estaba presente) e feridas. Cultivos adicionais realizáronse en evidencias clínicas. Un total de 1622 pacientes (27, 1% de admisións) encheron os criterios para pacientes en risco. Os pacientes foron considerados operadores de Sarm, cando polo menos unha cultura de calquera mostraxe corporal mostrou unha MRSA. Eles foron clasificados como negativos a Sarm cando tres conxuntos de taxas durante un período de 14 días permaneceron negativos (incluíndo sitios do nariz, axila e ingle e todos os sitios positivos) e sen tratamento con antibióticos con actividade contra MRSA. O modo de adquisición de Sam – nosocomial relativo a non-nosocomial – clasificouse de acordo cos criterios do CDC, incluídos os resultados do perfil de electroforesis de gel de campo pulsado (PFGE) de cepas illadas clasificadas segundo o tenover e al. 9, 10 A adquisición da comunidade presúmese, se a cribado estendida da MRSA foi positiva dentro de 48 horas de admisión e se non se rexistrou ningunha hospitalización o ano anterior. Se a proxección prolongada para a admisión foi negativa, considerábase unha adquisición de adquisición narcoval; A falta de proxección prolongada, presúmese unha adquisición nosocomial. Os grupos nosocomiais definíronse como dous ou máis pacientes que foron hospitalizados no mesmo servizo durante un período de seis meses e presentaron préstamos de familiares. Os casos transferidos foron definidos como (1) a identificación da MRSA máis aló das 48 horas despois da transferencia doutra institución (2) a ausencia de ligazón epidemiolóxica e (3) o illamento dun novo subtipo molecular, anteriormente descoñecido. Segundo o tenover et al., Os illados bacterianos foron identificados como xeneticamente ligados, se o patrón Pfge difería como un máximo de seis fragmentos de restrición; Os illados que teñen a diferenza de máis de seis fragmentos de restrición foron considerados non relacionados (diferentes tipos). As cepas xeneticamente relacionadas foron clasificadas en grupos A a K, as cepas non relacionadas foron asimiladas a grupos x e cepas non especiais no grupo O.

medidas de control de infección

foron creados en 1991; O equipo de control de infección permaneceu prácticamente sen cambios durante 10 anos. Contacto O illamento dos pacientes admitidos (1) de instalacións de atención estranxeira ou rexións Sur e suroeste de Suíza, (2) dunha unidade de tratamento queimada ou coidados intensivos, (3) ter unha positividade anterior coñecida da MRSA foi realizada de acordo con As directrices CDC, 12 ata que estean dispoñibles os resultados da selección. Os pacientes que presentaron unha MRSA durante a súa hospitalización tamén foron colocados en contacto estrito con contacto. En pacientes, principalmente illados, a selección estandarizada de MRSA levouse a cabo dentro de 48 horas de admisión. O illamento de temas positivos ao SARM foi mantido ata tres series consecutivas de taxas durante un período de 14 días que permanecen negativos, incluíndo a selección á saída. Os traballadores da saúde empregados nos servizos de atención ao paciente nosocomial con SMART-POSITIVOS foron detectados sistemáticamente.

Avaliación microbiolóxica

A selección estándar de SARM incluíu gravames nos seguintes sitios corporais: nariz, eixes, Groin, urina (en caso de catéter permanente) e úlceras decubitantes ou outras lesións da pel. As probas de sensibilidade foron realizadas e interpretadas de acordo coas directrices do Comité Nacional de Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS) usando a difusión do disco (Kirby – Bauer). Escritura molecular de illados de Sarm foi realizado usando Pfge. Logo da dixestión do ADN xenómico por parte de SMA I (New England Biolabs, Basilea, Suíza), os fragmentos restrinxidos foron separados por Pfge usando un líder de temperatura controlado DR III (Bio-Rad Laboratories, Reinach, Suiza), como se describiu anteriormente. 14 Para a análise do modelo PFGE, aplicouse o software GELCOMPAR (matemática aplicada, Sint-Martens-Latem, Bélxica). Os perfís PFGE foron comparados coas cepas de control suízos epidémicas. A tensión de control foi unha estirpe epidémica nun único servizo do Hospital Universitario de Basilea en 2002. 14 En 1992, a tensión de control B estaba a orixe dunha casa nun servizo xeriátrico no norte. -OsOUST do país.En Widmer, (datos inéditos). A tensión de control foi unha estirpe epidémica que se estendeu ao oeste de Suiza 15 (coa amable permiso de DS Blanc, Chuv, Lausanne, Suíza). Os dendrogramas foron calculados polo método de grupo de pares non ponderados usando medias aritméticas (UPGMA).

Estatísticas

Os datos categorizados foron analizados usando a proba χ 2 ou a proba exacta de Fisher, Se hai datos e non paramétricos usando a proba de U de Mann – Whitney

Datos epidemiolóxicos e clínicos

Entre as admisións 5992 que se producen durante o período de estudo, 100 episodios de colonización por SamR (22 casos) ou infección (78 casos) foron informados dun total de 76 pacientes. Para estes pacientes, a duración media da hospitalización foi de 147 días (extrema: 8-634 días), en comparación con 63 días para pacientes con Sarm-negativos (P < 0, 001). As hospitalizacións prolongadas en pacientes con MRSA foron principalmente debido a un longo período de illamento (media: 47, 3 días), resultando nunha rehabilitación atrasada ou interrompida e a alta porcentaxe de úlceras decubitales (39%) para a admisión. As úlceras de decubital foron significativamente máis frecuentes (p < 0, 001) en pacientes positivos coa MRSA en comparación cos pacientes negativos totais con SARM admitidos durante o período do estudo. Os datos clínicos para pacientes positivos coa MRSA amósanse na táboa 1. Entre os pacientes con MRSA positivos, os suxeitos masculinos foron significativamente (P = 0, 006) máis frecuentes (82, 9%) que a porcentaxe de temas do sexo masculino en todas as admisións (68, 2%), pero a lesión traumática nos homes positivos do VIH en MRSA (74, 6%) non era máis frecuente en relación coa lesión traumática nos asuntos masculinos negativos do Mulm (74, 8%). O caso medio de casos positivos para a MRSA durante o período do estudo foi de 1, 67 casos por 100 admisións (Figura 1). Dos 76 pacientes, 45 foron ingresados a Suiza e 31 de países estranxeiros. É interesante notar que 74, 1% das admisións estranxeiras foron adquiridas na comunidade, en comparación co 31% das admisións suízas. A frecuencia das transferencias de MRSA á admisión estaba fortemente ligada ao país de orixe. Os pacientes admitidos nos hospitais italianos foron máis frecuentemente colonizados que os pacientes transferidos por hospitais suízos (P < 0, 001).

Táboa de tamaño completo

imaxe

Incidencia de colonización ou infección pola MRSA. MRSA, Staphylococcus aureus resistente á minicilina.

Imaxe de tamaño completo

No 56% dos resultados positivos para a MRSA, o SARM estaba illado en tres ou máis sitios do corpo. Os sitios de localización máis utilizados foron feridos, ingle e nariz (Táboa 2). Sorprendentemente, as manchas do pene foron positivas no 75% dos episodios probados. Os sufrimentos do pene foron realizados só en caso de infección do tracto urinario resistente aos antibióticos. Ningún dos pacientes con taxas de pene positivo foi circuncidado.

Táboa de tamaño completo

Tipografía molecular

A electroforesis de campo pulsada realizouse en illados de 66 cultivos de 60 pacientes , é dicir, 78, 9% de todos os pacientes. En total, identificáronse 30 cepas diferentes, a maioría das veces cepas a A e C (Táboa 3). As cepas do grupo A foron recollidas durante un período de 5 anos. Destes 11 casos, 5 foron debido a unha adquisición comunitaria. Non obstante, só dous dos seis casos restantes cualificados para un grupo nosocomial. As 11 cepas do grupo xeneticamente idéntico C foron illadas durante un período de 4 anos e medio. Pódense distinguir dous grupos nosocomiais, que inclúen casos de 1 a 3 (1996-1997) e casos de 6 a 11 (1999-2000).

Táboa de tamaño completo

En total, catro saúde Os traballadores (todos non están incluídos nas estatísticas) foron atopados positivos en MRSA; En dous deles, a mesma tensión que se atopou en pacientes foi illada. Os outros dous, polo que a colonización epidemiolóxica pola transmisión dun paciente podería ser realmente excluída, clasificáronse en grupos H e X, respectivamente. En total, leváronse a cabo máis de 1.000 tristes en traballadores de saúde.

As 11 cepas clasificadas en grupos B, G (Figura 2) e H eran, excepto un, todos adquiridos pola comunidade. É interesante notar que catro deles se orixinan en Italia e catro Suíza sureña (rexións coñecidas onde a prevalencia de MRSA é alta).Os dous pacientes en grupo E foron transferidos case ao mesmo tempo do mesmo hospital suízo, onde se documentou unha escotilla de tensión idéntica. Non obstante, nun paciente, non se fixo unha selección de admisión; Este caso é subcaclase na categoría nosocomial (Táboa 3). Dúas cepas (un de grupo F e un de grupo J) clasificouse como sospeitosos nosocomiales porque a proxección levouse a cabo entre 48 e 96 horas despois da admisión; Non obstante, estes casos poden representar unha adquisición comunitaria. O segundo paciente do grupo K sempre foi hospitalizado ao peche do estudo e, polo tanto, non está incluído. Dos 20 casos resumidos no Grupo X, 10 foron debido á adquisición da comunidade e 8 a admisión do exterior (Figura 3). Das 10 cepas clasificadas como transferidas, 4 foron identificadas entre 48 e 96 horas despois da admisión e, polo tanto, probablemente representan casos adquiridos na comunidade. Os nove casos de grupo O, que foron identificados máis de 48 horas despois da admisión, foron clasificados como sospeitosos nosocomiais.

imaxe

SMA Dendrogram I-Pfge de cepas posiblemente xeneticamente relativas, pero non relacionadas con cepas de control A, B e C. Pfge, electroforesis sobre gel de campo pulsado.

imaxe de tamaño completo

imaxe

As cepas xeneticamente non relacionadas derivadas pola comunidade, tamén sen relación coas cepas de control A, B e C. Pfge, a electroforesis de gel de campo pulsado.

Imaxe de tamaño completo

Programa de descolonización exitoso

Decolonización foi un éxito en 60 dos 76 pacientes (78, 9%) positivos para o Sarm (Táboa 4), confirmado por tres conxuntos de mostras negativas. Dado o número de episodios positivos para a MRSA, 69 de 100 foron descoloridos con éxito. A Figura 4 mostra o impacto das medidas de descolonización. O punto medio de positividade da MRSA á saída foi de 0, 52 por 100 admisións, en comparación cunha mellora significativa nos datos de admisión (P < 0, 001). A negativa media do SARM ocorreu despois de 44 días (extremo: 1-196 días). Entre os 31 episodios de persistencia de positividade para a MRSA (MRSA positivo na saída), 22 presentou unha media media de sitios de corpo positivo para SARM (3, 41, extremo: 2-6) xa en admisión. As feridas de presión foron 14 veces o sitio de localización persistente positivo máis común no Samm, seguido da orina (7 veces). Non obstante, o tratamento conservador e as medidas de decolonización de cirurxía plástica reduciron significativamente o número total de feridas de presión infectadas por MRSA de 39 a 5 (87, 2%). En particular, as úlceras de decubital foron tratadas con éxito por cirurxía plástica en 22 casos, mentres que o tratamento conservador só foi efectivo en 12 casos.

Táboa de tamaño completo

imaxe

incidencia de colonización por parte ou infección na saída. Sarm, Staphylococcus aureus resistente á minicilina.

Imaxe de tamaño completo

Discusión

Nun estudo epidemiolóxico prospectivo a longo prazo sobre a MRSA realizada no CPS de Nottwil, puidemos demostrar que as medidas rigorosas de control de infección, como se publicou nas directivas recentemente actualizadas da sociedade de epidemioloxía sanitaria de América (SHEA) 16, resultaron nunha redución significativa en MRSA. A incidencia en pacientes con LM en SPC Nottwil, comparando pacientes positivos con MRSA a admisión e saída. Os datos epidemiolóxicos sobre a positividade da MRSA nos centros suízos das lesións medulares suízas antes do período de observación do noso estudo non están dispoñibles. As taxas de colonización de Sarm foron moi altas noutros centros de SCI (estranxeiros), ata máis do 70%. 2 A certa redución nas infeccións nosocomiales e as epidemias de SARM nas lesións da medula espinal foi alcanzado a través da introdución de medidas básicas de control de infeccións 2, pero a MRSA aínda representa unha ameaza para este grupo de pacientes, onde se identificou recentemente como independente Factor de risco para o risco nosocomial. Infección. 17 varios estudos previos en colectivos non SCI demostraron a eficacia das rigorosas medidas de control de infección para evitar a propagación intra-hospital de MRSA. Nun estudo recente nun país de baixa incidencia de MRSA, incluso se informou unha erradicación do patóxeno.En Suíza, onde aínda hai baixas taxas globais de MRSA, a endémica SAMM, presente nas rexións meridional e suroeste do país, parece que resultan da continua introdución de novas cepas dos países do sur do sur. 11 O noso Centro Especializado Nacional, onde preto do 2% dos pacientes con lesións medulares dos países do sur de Europa son admitidos, enfróntase a un alto risco de introducir a MRSA porque esta baixa porcentaxe de admisións totais representaba aproximadamente. 30% dos nosos pacientes con comunidade enfermidades baseadas. – Enferencias en Samm positivamente.

En 1991, xa tiñamos coñecemento deste problema e, polo tanto, lanzamos un programa de control de infección, incluíndo unha colección de datos clínicos detallados e unha escritura molecular da MRSA. No momento da admisión, a proxección en pacientes en risco revelou que o nariz, as axilas, as axilas, as feridas, as úlceras decubitales eo tracto urinario eran sitios de seropositividade de Sarm, de acordo cos informes anteriores. 2 Entre os sitios de selección non estándar, a secreción traqueobronchic, a farinxe, a rexión perianal e o pene, xa que estes últimos non se informaron ao noso coñecemento, foron máis frecuentemente colonizados.

O noso programa de hixiene, que consiste en aplicar o contacto primario Procedementos de illamento aos pacientes admitidos das rexións onde a prevalencia de MRSA é alta, é de importancia primordial. Dado que máis da metade dos nosos casos foron contratados na comunidade e foron tratados en condicións de illamento desde o principio, calquera propagación intra-hospital podería ser bloqueada. En só dous casos, pequenos clusters endémicos de seis e tres pacientes, respectivamente, identificáronse durante un período de 10 anos. Esta baixa incidencia de casos nosocomiales é probablemente debido á rigorosa disciplina dos traballadores da saúde en cuestión, porque os pacientes LEM, durante as primeiras fases do programa de rehabilitación, non poden realizar a súa propia atención íntima.

o A descolonización da MRSA foi posible en 60 (78, 9%) dos nosos pacientes con LM; Ademais dos procedementos de decolonización habituais e o tratamento conservador das úlceras decubitales, a cirurxía plástica probablemente ten un papel importante. Segundo a nosa experiencia, o peche das feridas decubitales por cirurxía plástica resultou moi eficaz para erradicar a MRSA. Non obstante, os pacientes con lesión medular con varios sitios positivos de corpo para as úlceras decubitales de Samm e estendidas representan un problema que queda a ser resolto. Así, 5 dos nosos 16 pacientes con positividade persistente ao MRSA deixaron a clínica cunha ferida infectada que xa non pode ser curada pola cirurxía plástica.

A escritura molecular de SARM por Pfge é xeralmente aceptada como A método. Estándar por mor da súa fiabilidade, reproducibilidade interlaboratoria e boa correlación con datos epidemiolóxicos. Os enfoques de PCR desenvolvidos recentemente para a escritura molecular de MRSA son máis rápidos e menos custosos, pero aínda non demostraron unha capacidade discriminatoria maior que a do PFGE. 14, 20 Usando a técnica PFGE en combinación cunha anamnesis epidemiolóxica detallada, puidemos identificar dúas pequenas epidemias de MRSA (clusters nosocomiales) no noso hospital. As cepas fundadoras dos dous grupos norteamericanos comprobados proviñan de pacientes de rehabilitación primaria admitidos a Suiza (Cantons de Aargau e Berna). A comparación con cepas epidemiolóxicas suízas illadas durante o mesmo período de observación 14, 15 non revelou ningunha homoloxía da tensión. Así, a rigorosa aplicación de recomendacións para a prevención da transmisión nosocomial limitada a propagación intra-hospital a só nove pacientes nunha clínica LME de 10 anos. A taxa de positividade media de MRSA foi significativamente menor que os resultados do recente estudo internacional de Sentry 1 e tamén unha enquisa nacional suíza, incluíndo hospitais académicos, hospitais comunitarios, centros de atención a longo prazo e centros de rehabilitación. 11 En conclusión, este estudo proporciona probas convincentes do maior centro europeo das lesións medulares europeas que o control de MRSM e a descolonización exitosa son alcanzables se as pautas de control de infeccións, como recentemente publicadas por Shea 16, son forzadas vigorosamente.

Conflito de interese

ningún.

Leave a comment

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *