Design dello studio:

Prospective Cohort Studio con l’esame del file medico.

Obiettivo:

Valuta l’utilità clinica di un’infezione Programma di controllo in un’infezione da stafilococco ad alto rischio con infezione da stafilococcus di meticillina (MRSA) e identificare i fattori di rischio che impediscono la decalolizzazione di successo di Sarm.

Regolazione:

Tutti i pazienti feriti con midollo spinale (SCI) ospedalizzato presso il Centro paraplegico svizzero (CPS) di Nottwil dall’aprile 1991 ad aprile 2001.

Metodi:

il I pazienti con record clinici indicavano la colonizzazione o l’infezione da laboratorio confermata. L’incidenza della colonizzazione o dell’infezione dal Sarm è stata classificata come acquisita dalla Comunità, dal Nosocomiale o dal trasferimento in base ai criteri standardizzati. I fattori di rischio per la colonizzazione da parte di MRSA acquisiti nella comunità in pazienti con LM sono stati determinati. Il sottotaling di Sarm e l’identificazione della propagazione nosocomiana sono stati eseguiti mediante elettroforesi gel di campo pulsata (PFGE).

Risultati:

on 5992 Ammissioni, 100 episodi Sarm (Colonizzazione 22 Casi, Infezione 78 casi) sono stati identificati tra 76 pazienti. L’incidenza generale (1991-2001) per 1000 giorni del paziente era 0, 26 casi in ammissione, contro 0, 08 all’uscita (P < 0, 001). Le mRSAS della Comunità di origine sono state le più comuni (56%), seguite da acquisizioni nosocomiali (34%). Il sottotying PFGE ha identificato due gruppi nosocomiali con sei e tre casi, rispettivamente. La maggior parte degli isolati MRSA acquisiti nella Comunità sono stati geneticamente non correlati e sono stati anche distinti dai ceppi epidemici identificati in Svizzera durante il periodo di studio. La decolonizzazione ha avuto successo in 60 dei 76 pazienti (78, 9%) positivi a MRSA.

Conclusione:

Nel più grande centro SCI europeo, il controllo del Sarm è possibile se Le politiche di controllo delle infezioni vengono forzate vigorosamente.

Introduzione

Introduzione

Staphylococcus aureus resistente alla meticolina (MRSA) è diventata il più grande agente patogeno che emerge in medicina1, ma solo alcuni dati sono pubblicati nel particolare contesto di Lesioni midollarie (LME) dove le unità di terapia intensiva e le sale ospedaliere a lungo termine sono parte integrante di un programma di riabilitazione olistico. Così, Mylotte et al., 3 in uno studio prospettico a breve termine di 18 mesi, comprese 63 ammissioni, identificate MRSA come il corpo più comune del corpo colonizzando i pazienti con LME. Tuttavia, uno studio epidemiologico epidemiologico prospettico a lungo termine nella riabilitazione dei pazienti con lesione midollare ha, a nostra conoscenza, non è stato ancora pubblicato. Tali dati potrebbero essere di importanti interessi epidemiologici dal momento che i recenti benefici della digitalizzazione MRTA Molecular ha rivelato che solo pochi ceppi genotipicamente distinti erano all’origine della diffusione globale di MRSA. Pertanto, le misure di controllo focalizzate sulla prevenzione della trasmissione sembrano essenziali e l’emergere di Sarm resistenti alla vancomicina promuove la prevenzione ancora più che in passato. 5 Abbiamo esaminato prospetticamente, per un periodo di 10 anni, l’impatto di una strategia di prevenzione su MRSA endemica ed epidemica al fine di valutare l’utilità clinica di un tale programma.

Pazienti e metodi

In uno studio prospettico dell’aprile 1991 ad aprile 2001, abbiamo raccolto dati su tutti gli episodi di colonizzazione da parte del Sarm o infezione dei pazienti ospedalizzati presso il Centro Paraplegico svizzero (CPS) di Nottwil, Svizzera. Per ogni caso di MRSA, sono stati raccolti dati epidemiologici e clinici dettagliati. La gravità e l’impatto delle malattie associate sono state classificate in base all’indice della comorbilità ponderata di Charlson. 6 SCI è stata classificata secondo la scala della carenza di Associazione American Lesipinal Injury (ASIA). 7

Definizioni

Le infezioni sono state definite in base ai criteri dei centri di controllo e prevenzione della malattia (CDC).8 Nei pazienti a rischio (dalla Svizzera meridionale e del sud-ovest della Svizzera, degli stranieri, dei trasferimenti di unità di terapia intensiva, che portano la MRSA), lo screening per l’ammissione prolungata in base alle procedure operative standard incluse sistematicamente tamponi del naso, ascella, inguinale, tratto urinario (se necessario ). Era presente un catetere permanente) e ferite. Sono state condotte ulteriori colture su prove cliniche. Un totale di 1622 pazienti (27, 1% delle ammissioni) ha riempito i criteri per i pazienti a rischio. I pazienti sono stati considerati vettori Sarm, quando almeno una cultura di qualsiasi campionata corporea ha mostrato un MRSA. Sono stati classificati come negativi a Sarm quando tre serie di prelievi oltre un periodo di 14 giorni sono rimasti negativi (compresi i siti del naso, ascella e inguine e tutti i siti positivi) e senza trattamento antibiotico con attività contro MRSA. La modalità di acquisizione di Sarm – Nosocomial relativa al non nosocomial – è stata classificata in base ai criteri del CDC, compresi i risultati del profilo elettroforesi del gel di campo pulsato (PFGE) dei ceppi isolati classificati secondo Tenover e Al. 9, è stato presunto 10 acquisizione nella Comunità, se lo screening esteso dell’MRSA è stato positivo entro 48 ore dall’ammissione e se nessun ricovero in ospedale era stato registrato l’anno precedente. Se lo screening prolungato per l’ammissione è stato negativo, è stata considerata una comprovata acquisizione nosocomiale; In assenza di uno screening prolungato, è stata presunta un’acquisizione nosocomiale. I gruppi nosocomiali sono stati definiti come due o più pazienti che sono stati ricoverati in ospedale nello stesso servizio per un periodo di sei mesi e hanno presentato prestiti di parenti. I casi trasferiti sono stati definiti come (1) l’identificazione dell’MRSA oltre 48 ore dopo il trasferimento di un’altra istituzione (2) l’assenza di collegamento epidemiologico e (3) l’isolamento di un nuovo sottotipo molecolare, precedentemente sconosciuto. Secondo Tenover et al. Gli isolati batterici sono stati identificati come geneticamente collegati, se il modello PFGE è diverso come un massimo di sei frammenti di restrizione; Gli isolati aventi una differenza di più di sei frammenti di restrizione sono stati considerati non correlati (diversi tipi). I ceppi geneticamente correlati sono stati classificati in gruppi A a k, i ceppi non correlati sono stati assimilati a gruppi X e ceppi non digitati in Gruppo O.

Misure di controllo delle infezioni

sono stati creati in 1991; Il team di controllo delle infezioni è rimasto praticamente invariato per 10 anni. Isolamento dei contatti dei pazienti ammessi (1) Dalle strutture di assistenza all’estero o regioni a sud e sud-ovest della Svizzera, (2) di un’unità di trattamento bruciata o per terapia intensiva, (3) con una nota positività precedente della MRSA è stata effettuata in conformità con Le linee guida CDC, 12 fino a quando i risultati della screening sono disponibili. I pazienti che hanno presentato un MRSA durante il loro ricovero in ospedale sono stati inseriti anche in stretto contatto con il contatto. Nei pazienti principalmente isolati, lo screening standardizzato di MRSA è stato effettuato entro 48 ore dall’ammissione. L’isolamento di soggetti positivi al Sarm è stato mantenuto fino a quando tre serie consecutive di prelievi su un periodo di 14 giorni rimangono negative, compresa lo screening all’uscita. I lavoratori sanitari impiegati nei servizi di cura dei pazienti nosocomiali con Sarm-Positivi sono stati rilevati sistematicamente.

Valutazione microbiologica

La schermata standard Sarm includeva prelievi sui seguenti siti corporei: naso, assi, inguine, urina (in caso di catetere permanente) e ulcere decubitanti o altre lesioni cutanee. I test di sensibilità sono stati condotti e interpretati in conformità con gli orientamenti del Comitato NAD0 (NCCLS) del Comitato (NAZIONALI) che utilizzano la diffusione del disco (Kirby – Bauer). La digitazione molecolare degli isolati del Sarm è stata eseguita utilizzando PFGE. Dopo la digestione del DNA genomico di SMA I (New England Biolabs, Basel, Svizzera), i frammenti limitati sono stati separati da PFGE utilizzando un leader della temperatura controllato DR III (laboratori BIO-RAD, Reinach, Svizzera), come descritto in precedenza. 14 Per l’analisi del modello PFGE, è stato applicato il software GelCompar (Matematica applicata, Sint-Martens-Latem, Belgio). I profili PFGGE sono stati confrontati con i ceppi di controllo svizzeri epidemici. Il Gruppo di controllo è stato un ceppo epidemico in un unico servizio dell’ospedale universitario di Basilea nel 2002. 14 Nel 1992, il ceppo di controllo B era all’origine di una casa in un servizio geriatrico nel nord. -Houst del paese.In widmer, (dati non pubblicati). Il tensione di controllo era un ceppo epidemico che si è diffuso a ovest della Svizzera 15 (con il gentile permesso di DS Blanc, Chuv, Lausanne, Svizzera). I Dendrograms sono stati calcolati dal metodo del gruppo di coppie non ponderato utilizzando medie aritmetiche (UPGMA).

Statistiche

Le statistiche

I dati categorizzati sono stati analizzati utilizzando il test χ 2 o il test esatto di Fisher, In caso di dati e non parametrici utilizzando il test U di Mann – Whitney.

Dati epidemiologici e clinici

Tra le 5992 ammissioni che si verificano durante il periodo di studio, 100 episodi di colonizzazione da Sarm (22 casi) o infezione (78 casi) sono stati riportati da un totale di 76 pazienti. Per questi pazienti, la durata media del ricovero in ospedale era di 147 giorni (estremo: 8-634 giorni), rispetto a 63 giorni per i pazienti Sarm-negativi (P < 0, 001). Le ricoveri prolungate nei pazienti con MRSA erano principalmente dovute a un lungo periodo di isolamento (media: 47, 3 giorni), con conseguente riabilitazione ritardata o interrotta e l’alta percentuale di ulcere decubitali (39%) per l’ammissione. Le ulcere decubitali erano significativamente più frequenti (P < 0, 001) in pazienti positivi con l’MRSA rispetto ai pazienti totali negativi con Sarm ammesso durante il periodo dello studio. I dati clinici per i pazienti positivi con la MRSA sono riportati nella Tabella 1. Tra i pazienti positivi MRSA, i soggetti maschili erano significativamente (p = 0, 006) più frequenti (82, 9%) rispetto alla percentuale di argomenti del sesso maschile in tutte le ammissioni (68, 2%), ma lesioni traumatiche negli uomini HIV-positivi a MRSA (74, 6%) non erano più frequenti in relazione a lesioni traumatiche nei soggetti maschili negativi del mulm (74, 8%). Il caso medio di casi positivi per la MRSA durante il periodo dello studio era 1, 67 casi per 100 ammissioni (figura 1). Dei 76 pazienti, 45 sono stati ammessi in Svizzera e 31 da paesi stranieri. È interessante notare che 74, l’1% delle ammissioni straniere è stata acquisita nella Comunità, rispetto al 31% delle ammissioni svizzere. La frequenza dei trasferimenti di mRSA all’ammissione è stata fortemente legata al paese di origine. I pazienti ammessi agli ospedali italiani erano colonizzati più frequentemente rispetto ai pazienti trasferiti ospedali svizzeri (P < 0, 001).

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Incidenza di colonizzazione o infezione da parte dell’MRSA. MRSA, Staphylococcus Aureus resistente alla meticolina.

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Nel 56% dei risultati positivi per l’MRSA, il Sarm è stato isolato in tre o più siti corporei. I siti di posizione più frequentemente utilizzati erano ferite, inguine e naso (Tabella 2). Sorprendentemente, le macchie del pene erano positive nel 75% degli episodi testati. I tamponi del pene sono stati eseguiti solo in caso di infezione del tratto urinario resistente agli antibiotici. Nessuno dei pazienti con prelievi positivi del pene sono stati circoncisi.

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La digitazione molecolare

Elettroforesi del campo pulsata è stata eseguita su isolati di 66 colture di 60 pazienti , cioè 78, il 9% di tutti i pazienti. In totale, sono stati identificati 30 ceppi diversi, il più spesso le tensioni A e C (Tabella 3). I ceppi del Gruppo A sono stati raccolti per un periodo di 5 anni. Di questi 11 casi, 5 sono dovuti a un’acquisizione comunitaria. Tuttavia, solo due dei sei casi rimanenti qualificati per un gruppo nosocomiale. Gli 11 ceppi del gruppo geneticamente identico sono stati isolati per un periodo di 4 anni e mezzo. Due gruppi nosocomiali possono essere distinti, coinvolgendo casi da 1 a 3 (1996-1997) e custodie da 6 a 11 (1999-2000).

Tabella a grandezza naturale

In totale, quattro salute I lavoratori (tutti non inclusi nelle statistiche) sono stati trovati positivi a MRSA; In due di loro, lo stesso ceppo che si trova nei pazienti è stato isolato. Gli altri due, per la quale la colonizzazione epidemiologica da parte della trasmissione di un paziente potesse essere veramente esclusa, sono state classificate in gruppi H e X, rispettivamente. In totale, più di 1.000 tamponi sono stati effettuati in operatori sanitari.

Le 11 ceppi classificati in gruppi B, G (figura 2) e H erano, tranne uno, tutti acquisiti dalla Comunità. È interessante notare che quattro di loro hanno origine in Italia e quattro Svizzera meridionali (regioni conosciute in cui la prevalenza di MRSA è alta).I due pazienti nel Gruppo E sono stati trasferiti quasi allo stesso tempo dello stesso ospedale svizzero, dove è stato documentato un formaggio di ceppo identico. Tuttavia, in un paziente, non è stata effettuata alcuna screening di ammissione; Questo caso è sottolineato nella categoria Nosocomiale (Tabella 3). Due ceppi (uno del gruppo F e uno del gruppo J) sono stati classificati come sospetti nosocomiali perché lo screening è stato effettuato tra 48 e 96 ore dopo l’ammissione; Tuttavia, questi casi possono rappresentare un’acquisizione comunitaria. Il secondo paziente nel gruppo K è stato sempre ricoverato in ospedale alla chiusura dello studio e quindi non è incluso. Dei 20 casi riassunti nel Gruppo X, 10 sono dovuti all’acquisizione della Comunità e 8 alle ammissioni dall’estero (Figura 3). Dei 10 ceppi classificati come trasferiti, 4 sono stati identificati tra 48 e 96 ore dopo l’ammissione e quindi probabilmente rappresentano casi acquisiti nella Comunità. I nove casi di Group O, che sono stati identificati più di 48 ore dopo l’ammissione, sono stati classificati come sospetti nosocomiali.

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sma dendrogram i-pfge di ceppi eventualmente geneticamente relativi, ma non correlati a controllare i ceppi A, B e C. PFGE, elettroforesi su Gel campo pulsato.

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I ceppi geneticamente non correlati derivati dalla Comunità, anche non correlati a controllare i ceppi A, B e C. PFGE, elettroforesi del gel di campo pulsati.

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Programma di decolorazione riuscito

La decolonizzazione è stata un successo in 60 dei 76 pazienti (78, 9%) positivo al Sarm (Tabella 4), confermato da tre serie di campioni negativi. Dato il numero di episodi positivi per MRSA, 69 su 100 sono stati scoloriti con successo. La figura 4 mostra l’impatto delle misure di decolonizzazione. Il punto medio della positività di MRSA all’uscita è stato 0, 52 per 100 ammissioni, rispetto a un significativo miglioramento dei dati di ammissione (P < 0, 001). La negatività media del Sarm si è verificata dopo 44 giorni (estremo: 1-196 giorni). Tra i 31 episodi di persistenza della positività per MRSA (MRSA positivi all’uscita), 22 ha presentato un’alta media di siti corporei positivi per Sarm (3, 41, estremo: 2-6) già in ammissione. Le ferite di pressione erano 14 volte il sito positivo più comune della posizione persistente al Sarm, seguito dall’urina (7 volte). Tuttavia, il trattamento conservativo e le misure di decolonizzazione della chirurgia plastica hanno ridotto significativamente il numero totale di ferite di pressione infette da MRSA da 39 a 5 (87, 2%). In particolare, le ulcere decubitali sono state trattate con successo mediante chirurgia plastica in 22 casi, mentre il trattamento conservativo da solo è stato efficace in 12 casi.

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Incidenza di colonizzazione mediante Sarm o infezione all’uscita. Sarm, Staphylococcus aureus resistente alla meticolina.

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Discussione

In uno studio epidemiologico prospettico a lungo termine sull’MRSA effettuato al CPS di Nottwil, siamo stati in grado di dimostrare che le rigorose misure di controllo delle infezioni, come pubblicato nelle direttive di recente aggiornata della società per l’epidemiologia sanitaria dell’America (SHEA) 16, ha portato a una significativa riduzione della MRSA. L’incidenza in pazienti con LM a SPC Nottwil, confrontando i pazienti positivi con MRSA all’ammissione e all’output. I dati epidemiologici sulla positività della MRSA nei centri svizzeri delle lesioni midollare svizzeri prima del periodo di osservazione del nostro studio non sono disponibili. I tassi di colonizzazione del Sarm erano molto alti in altri centri di SCI (stranieri), fino a oltre il 70%. 2 Una certa riduzione delle infezioni nosocomiali e epidemie di Sarm nelle lesioni cordose spinali sono state raggiunte attraverso l’introduzione di misure di controllo di infezione di base 2, ma l’MRSA rappresenta ancora una minaccia per questo gruppo di pazienti, dove è stato recentemente identificato come indipendente Fattore di rischio per il rischio nosocomiale. infezione. 17 Vari Studi precedenti nei collettivi non SCI hanno dimostrato l’efficacia delle rigorose misure di controllo delle infezioni per prevenire la propagazione intra-ospedaliera di MRSA. In uno studio recente in un paese a bassa incidenza di MRSA, è stato riportato anche un sradicamento del patogeno.In Svizzera, dove ci sono ancora bassi tassi complessivi di MRSA, il Sarm endemico, presente nelle regioni meridionali e del sud-ovest del paese, sembra derivare dalla continua introduzione di nuovi ceppi dei vicini paesi del Sud. 11 Il nostro centro specializzato nazionale, dove sono ammessi circa il 2% dei pazienti con lesioni midollare dei paesi dell’Europa meridionale, è affrontato con un alto rischio di introdurre la MRSA perché questa bassa percentuale di ammissioni totali ha rappresentato circa il 30% dei nostri pazienti con comunità- malattie basate. -Inferenze in Sarm positivo.

Nel 1991, siamo già diventati consapevoli di questo problema e quindi ha lanciato un programma di controllo dell’infezione inclusa una raccolta di dati clinici dettagliati e una digitatura molecolare dell’MRSA. Al momento dell’ammissione, lo screening in pazienti a rischio ha rivelato che il naso, le ascelle, le ascelle, le ferite, le ulcere decubitali e il tratto urinario erano siti di sieropositività di Sarm, in conformità con i precedenti rapporti. 2 Tra i siti di screening non standard, la secrezione tracheobronchic, la faringe, la regione perianale e il pene, come quest’ultimo non è stato segnalato per le nostre conoscenze, erano più spesso colonizzati.

Il nostro programma igienico, consistente nell’applicazione del contatto primario Procedure di isolamento ai pazienti ammessi dalle regioni in cui la prevalenza di MRSA è alta, è di fondamentale importanza. Dal momento che più della metà dei nostri casi sono state contratte in Comunità e sono state trattate in condizioni di isolamento fin dall’inizio, qualsiasi propagazione intra-ospedaliera potrebbe essere bloccata. In soli due casi, i piccoli cluster endemici di sei e tre pazienti, rispettivamente, sono stati identificati per un periodo di 10 anni. Questa bassa incidenza di casi nosocomiali è probabilmente dovuta alla rigorosa disciplina dei lavoratori sanitari interessati, perché i pazienti LEM, durante le prime fasi del programma di riabilitazione, non sono in grado di eseguire la propria cure intima.

il La decolonizzazione della MRSA è stata possibile in 60 (78, 9%) dei nostri pazienti con LM; Oltre alle solite procedure di decolonizzazione e al trattamento conservativo delle ulcere decubitali, la chirurgia plastica probabilmente svolge un ruolo importante. Secondo la nostra esperienza, la chiusura delle ferite decubitali mediante la chirurgia plastica ha dimostrato molto efficace per sradicare l’MRSA. Tuttavia, i pazienti con lesione midollare con diversi siti corporei positivi per Sarm e ulcere decubitali prolungati rappresentano un problema che rimane da risolvere. Pertanto, 5 dei nostri 16 pazienti con positività persistente alla MRSA hanno lasciato la clinica con una ferita infetta che non può più essere curata da chirurgia plastica.

La digitazione molecolare di Sarm di PFGE è generalmente accettata come a Metodo. Standard a causa della sua affidabilità, riproducibilità interlaboratoria e buona correlazione con i dati epidemiologici. Gli approcci PCR recentemente sviluppati per la digitazione molecolare di MRSA sono più veloci e meno costosi, ma non hanno ancora dimostrato una capacità discriminatoria superiore a quella del PFGE. 14, 20 Utilizzo della tecnica PFGE in combinazione con un anamnesi epidemiologico dettagliato, siamo stati in grado di identificare due piccole epidemie di MRSA (cluster nosocomiali) nel nostro ospedale. I ceppi di fondazione dei due comprovati gruppi nosocomiali provenienti da pazienti primari riabilitationati ammessi in Svizzera (Cantoni di Aargau e Berna). Il confronto con i ceppi epidemiologici svizzeri isolati durante lo stesso periodo di osservazione 14, 15 non rivelò alcuna omologia della tensione. Pertanto, l’applicazione rigorosa delle raccomandazioni per la prevenzione della trasmissione nosocomiale limitata la propagazione intra-ospedaliera a solo nove pazienti in una clinica LME di 10 anni. Il tasso medio di positività di MRSA è stato significativamente inferiore ai risultati del recente studio internazionale di Sentry 1 e anche un sondaggio nazionale svizzero, compresi ospedali accademici, ospedali comunitari, centri di cura a lungo termine e centri di riabilitazione. 11 In conclusione, questo studio fornisce prove convincenti dal più grande centro europeo sulle lesioni midollarie europee che il controllo e la decolonizzazione del controllo della MRSM sono raggiungibili se le linee guida di controllo delle infezioni, come recentemente pubblicate da SHEA 16, vengono forzate vigorosamente.

Conflitto di interessi

Nessuna.

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