Introducción

La obesidad representa un problema importante en la salud pública. Es una enfermedad multifactorial compleja asociando factores genéticos1 y epigenéticos con factores ambientales, principalmente relacionados con la alimentación y la sedentaridad.2 Más, factores de factores personales, genealógicos y / o durante intra-vida. Utiliza un papel importante, mediador y / o moderador, en este Gene / medio ambiente de interacción.3.4 La gestión terapéutica incluye medidas de higiene-dietéticas, apoyo psicoterapéutico para la gestión de los trastornos del comportamiento de la alimentación y los tratamientos de medicamentos para los cuales pueden asociar el tratamiento quirúrgico.

Cirugía bariátrica

La primera conferencia de consenso sobre la cirugía bariátrica organizada por NIH (institutos nacionales de salud) en 1991 demostró que los enfoques quirúrgicos modernos (la gastroplastia principalmente calibrada y el bypass gástrico por ROUX) tenían perfiles de riesgo y beneficios BIE n más favorables que los practicados hasta entonces.5 debido a su mejor eficiencia en la pérdida de peso a largo plazo en comparación con la atención médica sola, el tratamiento quirúrgico se ha impuesto como tratamiento de la elección en pacientes obesos masivamente (IMC > 35 kg / m2).

La mejora rápida y significativa en el control glucémico en pacientes diabéticos representa uno de los beneficios mejor reconocidos de la cirugía bariátrica. Una disminución de la inflamación, la masa grasa, los cambios en la secreción de incretas y adipocinas y en el metabolismo de los ácidos biliares, una modificación de la composición de la flora microbiana intestinal y una modulación de neoglucogénesis intestinal6 participan con D otros factores, como el reglamento de gastos de energía. , la ingesta de alimentos, las preferencias de alimentos y el sistema de recompensa.7.8

La última revista Cochrane dedicada a la cirugía bariátrica para adultos confirma este efecto beneficioso.9 La tasa de remisión de la diabetes tipo 2, definida por una medida de hemoglobina glicada menos El 6,5% en ausencia de cualquier tratamiento antidiabético después de la intervención, es un promedio de 66.7% para los pacientes que se beneficiaron de un bypass gástrico por ROUX. Aunque en, la tasa de remisión de la diabetes después de la gastroplastia vertical también es significativa al 28.6%. Se informan resultados similares con respecto al síndrome metabólico (-53% después de la cirugía) y la dislipidemia (-60.4%). Finalmente, los datos sobre la evolución de la hipertensión arterial después de la cirugía bariátrica también son favorables para el enfoque quirúrgico. Después de la bypass gástrica en ROUX, la tasa de alta presión arterial eliminando el 38.2%. Son un poco inferiores, pero siguen siendo significativos, después de la pose del anillo gástrico (17.4%).

Se encuentra a la luz de estos datos, todos favorables a la cirugía bariátrica, 9-11 que el peso La pérdida inducida por este procedimiento da como resultado efectos beneficiosos en los parámetros que participan en el aumento de la morbilidad y la mortalidad asociada con la obesidad. La gran cantidad de intervenciones en el mundo actual, que crece casi exponencial durante veinte años, ahora evalúa objetivamente los resultados a largo plazo de este tipo de enfoque. Desafortunadamente, los estudios de buena calidad siguen siendo relativamente raros y gravados con problemas metodológicos que dejan una serie de problemas aún abiertos.12 Un problema importante es el grado de desgaste en el seguimiento a largo plazo de los pacientes operados. La mayoría de las cohortes actuales reportan resultados a largo plazo, pero no mencionan este grado de desgaste. Esto resulta en un riesgo significativo de sesgo, los pacientes que presentan regularmente al seguimiento médico son potencialmente aquellos con el mejor beneficio de la intervención. Otro problema es la duración del seguimiento: la mayoría de las cohortes disponibles reportan los resultados a los dos años, y existen datos extremadamente pequeños más allá de cinco años.12

Lausanne (o cohorte de obesidad fresca). Se ha lanzado para responder algunos de estos temas. El objetivo principal del proyecto es la identificación de nuevos factores pronósticos de la respuesta a la cirugía bariátrica. Esta cohorte, junto con un Biobank, representa un proyecto interdisciplinario que se llevará a cabo en los servicios de endocrinología, diabetología y metabolismo (EDM), así como la cirugía visceral del Chuv y en el Hospital Riviera-Chablais.

Determinantes de la respuesta al tratamiento

Si el tratamiento médico o quirúrgico, existe una variabilidad interindividual importante de la pérdida de peso en pacientes obesos no tratados. Incluso después de la cirugía, una proporción significativa de los pacientes reanude el peso. Algunas características clínicas preoperatorias se asociarían con una eficiencia más o menos postoperatoria, como el origen racial, el estado civil, el cumplimiento y la respuesta preoperatoria a las medidas dietéticas de higiene13,14, así como la técnica quirúrgica. Sin embargo, estos factores tomados solos o en asociación explican solo una pequeña parte de la variabilidad de la pérdida de peso. Algunos marcadores genéticos predisponen la obesidad (por ejemplo, en los genes Fto o MC4R) también podrían asociarse con la efectividad de la cirugía bariátrica en la pérdida de peso.15 La inclusión de marcadores genéticos en un modelo exploratorio de predicción de riesgos podría mejorar significativamente el modelo con la suela Inclusión de parámetros clínicos preoperatorios.

Aparte de estos determinantes demográficos y genéticos, hay otros factores que pueden desempeñar un papel de modulador en la eficacia terapéutica. Las modificaciones cualitativas y cuantitativas de la composición de la flora microbiana intestinal, que se producen en las suites del procedimiento quirúrgico, son un ejemplo.16 de la misma, la liberación en la sangre, después de la intervención, de contaminantes orgánicos persistentes (POP) almacenados en El tejido adiposo ha estado involucrado.17 Los POP actúan como disruptores endocrinos estimulantes o, al contrario, disminuyendo la acción de ciertas hormonas, especialmente sexual. El aumento de las concentraciones séricas de POP Secundaria a la pérdida de grasa después de la cirugía bariátrica incluso se correlacionaría con los cambios postoperatorios en los parámetros del hígado y la sensibilidad a la insulina. Por otro lado, algunas características histológicas y genómicas de los tejidos adipidos subcutáneos y viscerales y el tejido muscular se asociarían con la efectividad del tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, el tamaño de los adipocitos se correlacionaría con la resistencia de la insulina residual en el postoperatorio. Los factores epigenéticos, incluida la metilación diferencial de ciertos genes en el hígado o músculo, serían modificados por el procedimiento quirúrgico.

Por lo tanto, el término genérico de la obesidad recupera diferentes síndromes clínicos y, en cambio, deberíamos hablar de obesidad tanto La expresión clínica, especialmente la distribución de la grasa, las comorbilidades asociadas y la respuesta al tratamiento pueden ser variables. La heterogeneidad clínica observada es probablemente respaldada por la de los factores etiológicos. Se han identificado muchos marcadores genéticos si para IMC, el tamaño, la toma y la pérdida de peso y las comorbilidades. Según algunos autores, las variaciones genéticas identificadas explicarían solo una pequeña proporción de la heredabilidad de la obesidad (menos del 5%), mientras que en otros modelos, se podría explicar más del 50% de la heredabilidad. Por estas mismas variaciones. Estas consideraciones demuestran que aún no se debe hacer mucho para identificar todos los factores, genéticos y no genéticos, lo que reuniría a pacientes obesos con un «perfil» homogéneo en diferentes categorías.

cohort Obesity of Lausanne

El objetivo del proyecto Cool es el desarrollo de modelos predictivos de la respuesta al tratamiento basado en la caracterización fenotípica y los perfiles genéticos y biológicos de los pacientes. Para este propósito, proponemos constituir una cohorte de todos los pacientes obesos que siguieron a lo largo del servicio LOND en el servicio de CHUV, ya sea apoyado por un tratamiento conservador o disfrutan de una cirugía bariátrica. La recolección de materiales biológicos de varios fluidos y / o telas se asociará con los datos de seguimiento de pacientes clínicos. Por lo tanto, será posible constituir dos cohortes prospectivos, los primeros en relación con los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía bariátrica, el segundo consistente en los que se apoyan de manera conservadora que se pueden usar como controles de controles para el brazo que consiste en pacientes operados.

La eficacia terapéutica se evaluará en los siguientes tres parámetros: pérdida de peso a seis meses, dos años, cinco años y diez años; la evolución de las comorbilidades posiblemente asociadas; El de los parámetros biopsicosociales (trastornos psicológicos y / o psiquiátricos, calidad de vida). El peso se medirá durante las diversas consultas de monitoreo del paciente, y la composición del cuerpo será evaluada por DEXASCAN (medición de rutina también).Los parámetros metabólicos se medirán mediante análisis de sangre en ayunas. El examen clínico evaluará el impacto cardiovascular y la apnea del sueño se medirá mediante un análisis de sueño. Los factores psicosociales serán evaluados por cuestionarios validados, administrados por los psicólogos de la consulta. La eficacia terapéutica se definirá por pérdida de peso, con umbrales diferenciales dependiendo del tipo de soporte. Durante el apoyo conservador, la pérdida de peso debe ser igual o superior al 10% del peso inicial, aunque para el soporte quirúrgico, tendrá que corresponder al menos el 20% del peso inicial.

Perspectiva del estudio

La cirugía bariátrica se ha convertido en el tratamiento de la elección en la gestión de la obesidad masiva, complicado o no de trastornos metabólicos. La buena eficacia de costo de este tipo de intervención se demuestra formalmente por una evaluación económica sistemática publicada en 2009.18, aunque el costo de la cirugía es mucho mayor que el del tratamiento conservador, los resultados en términos de cualquiera de los veinte años hablan por cirugía, Cualquiera que se hagan las suposiciones. Además, los informes de costo-efectividad incrementales están en gran medida en la gama de costos que son efectivos por las agencias de salud pública.

Sin embargo, el número de pacientes que podrían beneficiarse de ellos. Suiza probablemente excede la capacidad quirúrgica existente en El territorio, que involucra listas de espera para la intervención que se alarga año en el año con plazos hasta hace hasta dos años. Además, la cirugía induce efectos secundarios significativos, es insuficientemente efectiva en varios pacientes que reanudan todo el peso perdido en unos pocos años, y puede (raramente) complicar. Por lo tanto, tener un conjunto de marcadores predictivos de una evolución desfavorable a la cirugía bariátrica optimizaría la selección de pacientes candidatos para la intervención, lo que es un cierto interés clínico y económico. Esto también, en pacientes presentaría estos marcadores de mal pronóstico, pero para los cuales se propone la intervención, definir de manera basada en la evidencia del objetivo del peso en el postoperatorio y, por lo tanto, para prevenir ciertas decepciones. Finalmente, la identificación de los predictores de la evolución postoperatoria entenderá mejor los mecanismos fisiopatológicos y tal vez desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.

Conflicto de intereses:

Los autores no informaron de intereses en relación con este artículo.

▪ La cirugía bariátrica actualmente representa el tratamiento más eficaz de la severa obesidad mórbida, y su La rentabilidad es muy favorable

▪ Los factores predictivos están actualmente disponibles para la respuesta a la cirugía mediana, factores que podrían ser útiles para una individualización de las indicaciones de operación

▪ La obesidad de Lausanne La cohorte es un estudio prospectivo para identificar a los marcadores clínicos o biológicos predictores de la respuesta al tratamiento

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