A doença coronariana continua sendo a causa mais importante da morte nos países industrializados. Isso apesar dos esforços intensivos na prevenção e desenvolvimento de drogas muito eficazes no tratamento de pessoas sintomáticas. A doença coronariana é uma doença multifatorial e um grande número de fatores de risco foi estabelecido no passado. Segundo Grundy, a 1, distinguir os principais fatores de risco independentes, predispondo os fatores de risco e os fatores de risco condicionais (Tabela 1). Os fatores de risco independentes incluem adicionalmente com risco cardiovascular, os fatores predisponentes aumentam o efeito dos principais fatores de risco, enquanto os fatores de risco condicional estão associados ao aumento do risco, mas suas unidades quantitativas ainda não são totalmente elucidadas. O objetivo deste estudo é apresentar novos fatores de risco cardiovasculares e discutir sua importância.

homocisteína colesterol dos anos 90?

O homocisteína, que também foi chamado de colesterol dos anos 90.2 é um produto intermediário do metabolismo da metionina (Fig. 1 ). A remetilação depende da vitamina B12 e do ácido fólico, a transsulatura depende da vitamina B6. Um aumento nos valores de homocisteína pode ser devido às seguintes causas:

defeitos genéticos;

Ingestão insuficiente na vitamina B12, B6 ou ácido fólico;

Outras causas, como insuficiência renal, hipotireoidismo, anemia perniciosa, fumar, drogas.

Graham et al.3 mostraram que os valores aumentados da homocisteína podem contribuir para um aumento no Risco cardiovascular em particular envolvido nos fatores de risco clássicos de presença, como hipercolesterolemia, fumar e pressão alta. Os resultados de uma meta-análise de estudos sobre a associação entre homocisteína e doença coronariana por Boushey et coll.4 são mostradas na Tabela 2. Todos os estudos, com uma exceção, mostraram um aumento na proporção de mais de 1.5 E isso para homens e mulheres. Note que, para este último, a razão de chances é um pouco maior do que nos homens. Do ponto de vista genético, a troca c æ t na posição 677 do gene de metileno-tetra-hidrofolato-redutase representa uma mutação relativamente frequente, já que a forma homozigota é observada em 12% da população em geral, esta taxa sendo 45% no forma heterozigota. Embora esta mutação provesse uma elevação de concentrações de sangue de homocisteína, não é, no entanto, um fator de risco independente .5.6 No outro lugar, o risco crescente associado à hiperomocistura secundária a essa mutação pode ser corrigida por uma redução do nível de homocisteína.

C-Reactive Protein (CRP) espectador ou ator?

O PCP é um marcador sensível de inflamação sistêmica. Estudos prospectivos em homens saudáveis mostraram que os valores basais do CRP podem prever o risco de um primeiro infarto miocárdio7 e podem reforçar o valor preditivo dos parâmetros lipídicos.8 Uma meta-análise para avaliar a importância da importância do Um fator de risco cardiovascular foi recentemente publicado pela LaGrand et al .9 Esses autores avaliaram oito estudos que ajustaram resultados para outros fatores de risco e nove outros estudos que não fizeram tal ajuste. Os resultados podem ser resumidos da seguinte forma:

I A concentração do CRP é preditiva de acidentes cardiovasculares: quatro estudos sem correção para outros fatores de risco e quatro estudos de correção mostraram uma correlação entre os valores de CRP e a ocorrência de eventos coronarianos. Um estudo não demonstrou uma correlação entre as taxas de PCR e os acidentes coronarianos.

i O PCR é associado ao risco de mortalidade coronariana ou infarto do miocárdio em dois estudos ajustados a outros fatores. Risco.

i A CRP é preditiva das complicações pós-infartas: uma correlação significativa entre a concentração de CRP e as complicações pós-infarto foi encontrada em quatro estudos com ajuste para outros fatores de risco, mas um estudo sem ajuste foi negativo.

I O CRP está correlacionado com o tamanho do infarto: uma associação foi observada em três estudos não ajustados a outros fatores de risco. Por outro lado, um estudo com esse ajuste não mostrou uma correlação.

Esses resultados geram as seguintes reflexões.A CRP poderia refletir uma reação inflamatória das artérias coronárias em resposta a agentes patogênicos ou a extensão e gravidade da aterosclerose ou isquemia miocárdica. O CRP também poderia ser a expressão da importância da necrose miocárdica, onde poderia refletir a quantidade e a atividade de citocinas circulantes do tipo pró-inflamatório (por exemplo, TNFA, IL-1, IL-6). Esses mecanismos preferem implorar por um papel espectador conferido ao CRP. Lagrand e Coll.10 desenvolveram uma hipótese de que o PCR teria um papel ativo na patogênese da doença cardiovascular. Esses autores descobriram uma colocação do PCR e os fatores do sistema do complemento ativado no infarciente miocárdico de pacientes mortos de um infarto, mas não no miocárdio normal. Aparentemente, o CRP contribui para a ignição do miocárdio isquited por uma ativação do sistema de suplemento. De fato, a PCR e determinados componentes do sistema de suplementos foram destacados em embarcações ateroscleróticas.11 Os componentes ativados do sistema de suplemento podem contribuir para o dano dos vasos e o miocárdio com mecanismos de estimulação, como agregação e decaimento de neutrófilos, acelerando Coagulação pela expressão do tecido do fator e formação de procunar a microvalina, ou mesmo por danos diretos de células endoteliais e cardiomiomicitos pela membrana complexa de ataque C5B-C9. A ativação do sistema do complemento pelo CRP requer a ligação do CRP a um ligando correspondente. Assim, o PCR pode se ligar aos lisofosfolipídios formados por fosfolipase A2, que pode ser demonstrado no infarca do miocárdio.12 O CRP ligado, assim, leva a uma ativação da cascata do complemento que aumenta a inflamação e contribui para o dano e a disfunção do miocárdio.

Fatores hemostáticos na previsão de doenças atrobóticas

Trombose coronariana é geralmente considerada o evento-chave na patogênese do infarto agudo do miocárdio, que caracteriza a transição da doença coronariana estável para a fase aguda (angina instável, infarto do miocárdio ou morte súbita). Entre os fatores hemostáticos que foram examinados de acordo com o risco cardiovascular incluem fibrinogênio, fator VII, fator X, o fator Von Willebrand, o inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), o plasminogênio, a proteína C, o antitrombin III, o ativador de tecidos do plasminogénio (T-PA) e os d-dímeros. O fibrinogênio apareceu como um indicador importante e independente do risco de aterosclerose. Uma metaanálise de seis estudos prospectivos que avaliaram o papel do fibrinogênio como um preditor de eventos cardiovasculares e acidentes cerebrovasculares é mostrado na Figura 2.13 Quaisquer que sejam os estudos, vemos que a razão de chances para a doença coronariana. Para a apoplexia são iguais a 2 ou mais . No entanto, a relação causal entre o aumento do fibrinogênio e o desenvolvimento da aterosclerose permanece clara.

A importância dos fatores hemostáticos sobre o risco de doença cardíaca coronariana foi avaliada em um estudo prospectivo. Recentemente incluído fibrinogênio, fatores VII, VIII, von Willebrand, proteína C, antitrombin III, PTT ativado, trombócitos e leucócitos ativados em um coletivo misto de mulheres e homens.14 podem ser resumidos da seguinte forma: em mulheres, foi observada uma diferença significativa entre os terciles superiores e inferiores Para fatores de fibrinogênio, VII, VIII e Von Willebrand e leucócitos ativados. Por outro lado, não houve diferença significativa para a proteína C, antitrombina III, o PTT ativado e os trombócitos. Nos homens, apenas o fibrinogênio, o fator Von Willebrand e os leucócitos diferiram significativamente.

O sistema fibrinolítico representa um importante mecanismo de defesa contra os acidentes trombóticos e cardiovasculares isquêmicos em que o T-PA e o jogo PA-1 um papel importante. A atividade fibrinolítica intravascular é fixada por um equilíbrio entre os ativadores do plasminogênio, acima de tudo o T-PA e os inibidores, como PAI-1 e o A2-Antiplasmine. O evento chave desta cascata reside na conversão do plasminogênio em plasmina, a forma proteolítica ativa capaz de degradar fibrina. A formação do plasmim depende fortemente da concentração de PAI-1. Uma atividade fibrinolítica abaixada é correlacionada com uma elevação de concentrações T-PA e Pai-1, em grande parte correspondentes ao complexo T-PA / Pai-1. A relação entre esses diferentes parâmetros é resumida na Figura 3.

Enquanto vários estudos demonstram que o tempo de coagulação e que a concentração de T-PA é preditiva do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, 15,16 resultados divergentes foram observados quanto à atividade PAI-1.15, 17,20 A atividade da IAP-1 parece correlacionada não apenas ao índice de massa corporal e triglicerídeos, mas também ao consumo de álcool e tabagismo. O estudo prospectivo da ECAT18 (Ação Concertada Europeia sobre Trombose e Disabilitias) estudo, que pretendia investigar o papel do sistema fibrinolítico sobre o risco de doença cardiovascular confirmou que um aumento nas concentrações de T-PA e 1, bem como um aumento no A actividade do PAI-1 gerou um aumento claro no risco de acidentes coronarianos.

Entre os vários fatores hemostáticos considerados no contexto de estudos prospectivos, os dímsos surgiram como um fator de risco independente para a recorrência coronária Eventos.19 D-dímeros também foram correlacionados com aterosclerose coronariana, periférica e pré -ereresebral.20

LP (a) – link entre o metabolismo lipídico e a coagulação?

a lipoproteína (a), LP (a), é uma lipoproteína especial que é composta de uma partícula LDL e uma molécula de proteína APO designada (a). A estrutura da APO (a) tem uma homologia muito forte com a de plasminogênio.21 É por isso que a LP (a) possui propriedades pró-athazes e pró-trombogênicas. Os diferentes fenótipos da APO (a) determinam seu tamanho, bem como sua concentração sérica. Vários estudos mostraram que a LP (a) gerou maior atherogenicidade em caso de aumento conjunto nas concentrações LP (a) e LDL-colesterol.22.23

Avaliação da utilidade clínica de fatores de risco cardiovasculares

A avaliação da utilidade clínica de novos fatores de risco pode ser facilitada com base nos critérios recentemente propostos por Ridker e mostrado na Tabela 3.24 Estes são baseados na existência ou não de testes padronizados, a consistência dos prospectivos estudos e contribuições adicionais para o valor preditivo do risco cardiovascular fornecido pelo colesterol total e do colesterol HDL. No estado atual, esses marcadores adicionais não são recomendados para triagem de rotina de pacientes assintomáticos. Por outro lado, eles poderiam ser indicados em alguns pacientes com anamnese familiar de doença coronariana prematura, sem fatores de risco convencionais (hiperlipemia, fumar, pressão alta, diabetes doce) ou em pacientes coronarianos sem fatores de risco convencionais. Finalmente, no nível terapêutico, na presença de um ou mais destes novos fatores de risco, o tratamento dos fatores de risco convencionais deve ser intensificado, que foi significativamente demonstrado.

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