concepção de estudo:

Estudo de coorte prospectivo com exame do arquivo médico.

Objetivo:

Avalie o utilitário clínico de uma infecção Programa de controle em uma infecção de staphylococcus de alto risco com infecção de staphylococcus de meticilina (MRSA) e identificar fatores de risco que impedem a descolonização bem sucedida de sarm.

Ajuste:

Todos os pacientes feridos com medula espinhal (SCI) hospitalizado no Centro Paraplégico Suíço (CPS) de Nottwil de abril de 1991 a abril de 2001.

Métodos:

Pacientes cujos registros médicos indicaram colonização ou infecção de sármen de laboratório confirmadas foram incluídos. A incidência de colonização ou infecção de sármons foi classificada como adquirida pela Comunidade, nosocomial ou transferida de acordo com critérios padronizados. Os fatores de risco para a colonização da MRSA adquiridos em comunidade em pacientes com LM foram determinados. A subtirmação de sarms e a identificação da propagação nosocomial foram realizadas por eletroforese de gel de campo pulsado (PFGE).

Resultados:

em 5992 admissões, 100 episódios SARM (colonização 22 casos, infecção 78 casos) foram identificados entre 76 pacientes. A incidência global (1991-2001) por 1000 dias do paciente foi 0, 26 casos em admissão, contra 0, 08 na saída (p < 0, 001). A MRSS de origem comunitária foi a mais comum (56%), seguida de aquisições nosocomiais (34%). A subtroping pfge identificou dois grupos nosocomiais com seis e três casos, respectivamente. A maioria dos isolados de MRSA adquirida na Comunidade foi geneticamente não relacionada e também foi distinguida das cepas epidêmicas identificadas na Suíça durante o período do estudo. A descolonização foi bem sucedida em 60 dos 76 pacientes (78, 9%) positivos em MRSA.

Conclusão:

No maior centro europeu do SCI, o controle do sármono é possível se As políticas de controle de infecção são aplicadas vigorosamente.

Introdução

Staphylococcus Aureus resistente à meticilina (MRSA) tornou-se o maior patógeno emergente na medicina1, mas apenas alguns dados são publicados no contexto específico de Lesões medulares (LME) onde unidades de terapia intensiva e salas de hospital de longo prazo são parte integrante de um programa de reabilitação holística. Assim, Mylotte et al., 3 em um estudo prospectivo de curto prazo de 18 meses, incluindo 63 admissões, identificou MRSA como o corpo multi-ano mais comum colonizando pacientes com LME. No entanto, um estudo epidemiológico e epidemiológico de longo prazo na reabilitação de pacientes com lesão medular tem, ao nosso conhecimento, ainda não foi publicado. Tais dados podem ser de maior interesse epidemiológico, uma vez que os benefícios recentes da digitação molecular de MRTA revelaram que apenas algumas cepas genotipicamente distintas estavam na origem da disseminação global da MRSA. Assim, as medidas de controle focadas na prevenção da transmissão parecem essenciais e o surgimento de sármãos resistentes à vancomicina promove prevenção ainda mais do que no passado. 5 Nós examinamos prospectivamente, durante um período de 10 anos, o impacto de uma estratégia de prevenção sobre MRSA endêmica e epidemia para avaliar a utilidade clínica de tal programa.

pacientes e métodos

Em um estudo prospectivo de abril de 1991 a abril de 2001, coletamos dados sobre todos os episódios de colonização pelo sarmano ou infecção de pacientes hospitalizados no Centro Paraplégico Suíço (CPS) de Nottwil, Suíça. Para cada caso de MRSA, foram coletados dados epidemiológicos e clínicos detalhados. A gravidade e o impacto das doenças associadas foram classificadas de acordo com o índice de comorbidade ponderada de Charlson. 6 SCI foi classificado de acordo com a escala de deficiência da American Spinal Lead Association (Ásia). 7

Definições

As infecções foram definidas de acordo com os critérios de controle de doenças e centros de prevenção (CDC).8 Em pacientes em risco (do sul e sudoeste da Suíça, estrangeiros, transferências de unidades de terapia intensiva, transportando a MRSA), triagem para admissão prolongada de acordo com os procedimentos operacionais padrão incluídos sistematicamente cotonetes do nariz, axila, virilha, trato urinário (se necessário, ). Um cateter permanente estava presente) e feridas. Culturas adicionais foram realizadas em evidências clínicas. Um total de 1622 pacientes (27, 1% das admissões) preenchiam os critérios para os pacientes em risco. Os pacientes foram considerados portadores de sármicos, quando pelo menos uma cultura de qualquer amostragem corporal mostrou um MRSA. Eles foram classificados como negativos para sarm quando três conjuntos de taxas ao longo de um período de 14 dias permaneceram negativos (incluindo locais do nariz, axila e virilha e todos os locais positivos) e sem tratamento antibiótico com a atividade contra o MRSA. O modo de aquisição de SARM – Nosocomial em relação à não-nosocomial – tem sido classificado de acordo com os critérios do CDC, incluindo os resultados do perfil de eletroforese de gel de campo pulsado (PFGE) de cepas isoladas classificadas de acordo com a tenover e a al. 9, foram presumida a aquisição na Comunidade, se a triagem prolongada da MRSA foi positiva no prazo de 48 horas de admissão e, se não houve internação a internação no ano anterior. Se a triagem prolongada para admissão foi negativa, uma comprovada aquisição nosocomial foi considerada; Na ausência de triagem prolongada, presumiu-se uma aquisição nosocomial. Grupos nosocomiais foram definidos como dois ou mais pacientes que foram hospitalizados no mesmo serviço ao longo de um período de seis meses e apresentaram empréstimos de parentes. Os casos transferidos foram definidos como (1) a identificação da MRSA além de 48 horas após a transferência de outra instituição (2) a ausência de ligação epidemiológica e (3) o isolamento de um novo subtipo molecular, anteriormente desconhecido. De acordo com Tenover et al., Os isolados bacterianos foram identificados como geneticamente ligados, se o padrão PFGE diferir como no máximo seis fragmentos de restrição; Os isolados com diferença de mais de seis fragmentos de restrição foram considerados não relacionados (diferentes tipos). Cepas geneticamente relacionadas foram classificadas em grupos A para K, cepas não relacionadas foram assimiladas para grupo x e cepas não digitadas no grupo O.

Medidas de controle de infecção

foram criados em 1991; A equipe de controle de infecção permaneceu praticamente inalterada por 10 anos. O isolamento de contacto dos pacientes admitidos (1) de instalações de cuidados exteriores ou regiões sul e sudoeste da Suíça, (2) de uma unidade de tratamento queimado ou tratamento intensivo, (3) Ter uma pósitividade anterior conhecida da MRSA foi realizada de acordo com As diretrizes do CDC, 12 até os resultados da triagem estão disponíveis. Os pacientes que apresentaram um MRSA durante sua hospitalização também foram colocados em contato rigoroso com o contato. Em pacientes principalmente isolado, a triagem padronizada de MRSA foi realizada dentro de 48 horas de admissão. O isolamento de assuntos positivos para o sármico foi mantido até que três séries consecutivas de taxas ao longo de um período de 14 dias permanecem negativas, incluindo a triagem na saída. Os profissionais de saúde empregados em serviços de atendimento ao paciente nosocomial com sarms positivos foram sistematicamente detectados.

Avaliação microbiológica

A triagem padrão de SARM incluída cobra os seguintes locais de corpo: nariz, eixos, virilha, urina (no caso de cateter permanente) e desencubrante úlceras ou outras lesões da pele. Testes de sensibilidade foram conduzidos e interpretados de acordo com as diretrizes National Clinical Laboratory Standards Comitê (NCCLS) usando a disseminação de disco (Kirby – Bauer). A digitação molecular de isolados de sármicos foi realizada usando PFGE. Após a digestão do DNA genómico por SMA I (Nova Inglaterra Biolabs, Basileia, Suíça), os fragmentos restritos foram separados por PFGE usando um líder de temperatura controlado DR III (laboratórios Bio-Rad, Reinach, Suíça), conforme descrito anteriormente. 14 Para a análise do modelo PFGE, o software Gelcompar (aplicado matemática, Sint-Martens-Latem, Bélgica). Os perfis de PFGE foram comparados com as cepas de controle suíço epidêmico. A tensão de controle era uma tensão epidêmica em um único serviço do Hospital Universitário de Basileia em 2002. 14 Em 1992, a tensão de controle B estava na origem de uma casa em um serviço geriátrico no norte. -Assão do país.Em Widmer, (dados não publicados). A tensão de controle era uma tensão epidêmica que se espalhou para o oeste da Suíça 15 (com a gentil permissão de DS Blanc, Chuv, Lausanne, Suíça). Os dendrogramas foram calculados pelo método de grupo de par não ponderado usando médias aritméticas (UPGMA).

Estatísticas

Os dados categorizados foram analisados usando o teste χ 2 ou o teste exato de Fisher, Se houver dados e não paramétricos utilizando o teste U do Mann – Whitney.

Dados epidemiológicos e clínicos

Entre as 5992 admissões que ocorrem durante o período do estudo, 100 episódios de colonização por sarm (22 casos) ou infecção (78 casos) foram relatados em um total de 76 pacientes. Para esses pacientes, a duração média da hospitalização foi de 147 dias (extrema: 8-634 dias), em comparação com 63 dias para pacientes com sarm negativos (p < 0, 001). Hospitalizações prolongadas em pacientes com MRSAs foram principalmente devido a um longo período de isolamento (média: 47, 3 dias), resultando em reabilitação atrasada ou interrompida e a alta porcentagem de úlceras decrubitais (39%) para admissão. As úlceras decúbitas foram significativamente mais frequentes (p < 0, 001) em pacientes positivos com o MRSA em comparação com o total de pacientes negativos com sármono admitido durante o período do estudo. Dados clínicos para pacientes positivos com o MRSA são mostrados na Tabela 1. Entre os pacientes positivos de MRSA, os sujeitos masculinos foram significativamente (p = 0, 006) mais frequentes (82, 9%) do que a porcentagem de tópicos do sexo masculino em todas as admissões. (68, 2%), mas lesão traumática nos homens HIV positivos na MRSA (74, 6%) não foi mais frequente em relação à lesão traumática nos indivíduos masculinos negativos de Mulm (74, 8%). O caso médio de casos positivos para o MRSA durante o período do estudo foi de 1, 67 casos por 100 admissões (Figura 1). Dos 76 pacientes, 45 foram admitidos na Suíça e 31 de países estrangeiros. É interessante notar que 74, 1% das admissões externas foram adquiridas na comunidade, em comparação com 31% das admissões suíças. A frequência das transferências de MRSA para a admissão foi fortemente ligada ao país de origem. Os pacientes internados em hospitais italianos foram mais freqüentemente colonizados do que os pacientes transferidos hospitais suíços (p < 0, 001).

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Incidência de colonização ou infecção pela MRSA. MRSA, Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

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em 56% dos resultados positivos para o MRSA, o sármono foi isolado em três ou mais sites de corpo. Os locais de localização mais utilizados foram feridas, virilha e nariz (Tabela 2). Surpreendentemente, as manchas do pênis foram positivas em 75% dos episódios testados. Os swabs do pênis foram realizados apenas em caso de infecção do trato urinário resistente aos antibióticos. Nenhum dos pacientes com taxas de pênis positivas foram circuncidados.

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Digitação molecular

A eletroforese de campo pulsada foi realizada em isolados de 66 culturas de 60 pacientes , ou seja, 78, 9% de todos os pacientes. No total, 30 cepas diferentes foram identificadas, a maioria das vezes se esforça A e C (Tabela 3). As estirpes do grupo A foram coletadas durante um período de 5 anos. Destes 11 casos, 5 foram devidos a uma aquisição comunitária. No entanto, apenas dois dos seis casos restantes qualificados para um grupo nosocomial. As 11 cepas do grupo geneticamente idêntico C foram isoladas durante um período de 4 anos e meio. Dois grupos nosocomiais podem ser distinguidos, envolvendo casos de 1 a 3 (1996-1997) e os casos de 6 a 11 (1999-2000).

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no total, quatro trabalhadores (todos não incluídos nas estatísticas) foram considerados positivos em MRSA; Em dois deles, a mesma cepa que encontrada em pacientes foi isolada. Os outros dois, para os quais a colonização epidemiológica pela transmissão de um paciente poderia ser realmente excluída, foram classificadas em grupos H e X, respectivamente. No total, mais de 1.000 swabs foram realizados em profissionais de saúde.

As 11 cepas classificadas nos grupos B, G (Figura 2) e H foram, exceto uma, todas adquiridas pela Comunidade. É interessante notar que quatro deles se originam na Itália e quatro sul da Suíça (regiões conhecidas em que a prevalência de MRSA é alta).Os dois pacientes do grupo E foram transferidos quase ao mesmo tempo do mesmo hospital suíço, onde uma escotilha idêntica foi documentada. No entanto, em um paciente, nenhuma triagem de admissão foi feita; Este caso é subclassificado na categoria nosocomial (Tabela 3). Duas cepas (um do grupo F e um do grupo J) foram classificadas como suspeitos nosocomiais porque a triagem foi realizada entre 48 e 96 horas após a admissão; No entanto, esses casos podem representar uma aquisição comunitária. O segundo paciente no grupo K sempre foi hospitalizado no fechamento do estudo e, portanto, não está incluído. Dos 20 casos resumidos no grupo X, 10 foram devidos à aquisição da Comunidade e 8 a admissões do exterior (Figura 3). Das 10 cepas classificadas como transferidas, 4 foram identificadas entre 48 e 96 horas após a admissão e, portanto, provavelmente representam casos adquiridos na comunidade. Os nove casos de grupo O, que foram identificados mais de 48 horas após a admissão, foram classificados como suspeitos nosocomiais.

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sma dendrogram I-PFGE de possivelmente geneticamente cepas relativas, mas não relacionadas com as estirpes de controle A, B e C. PFGE, eletroforese sobre gel de campo pulsado. / p>

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Cepas geneticamente não relacionadas derivadas pela comunidade, também não relacionada com estirpes de controle A, B e C. PFGE, eletroforese de gel de campo pulsado.

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Programa de descolonização bem sucedida

A descolonização tem sido um sucesso em 60 dos 76 pacientes (78, 9%) positivos para o SARM (Tabela 4), confirmado por três conjuntos de amostras negativas. Dado o número de episódios positivos para MRSA, 69 de 100 foram descoloridos com sucesso. A Figura 4 mostra o impacto das medidas de descolonização. O ponto médio de positividade da MRSA na saída foi 0, 52 por 100 admissões, em comparação com uma melhora significativa nos dados de admissão (p < 0, 001). A negatividade média do sármono ocorreu após 44 dias (extrema: 1-196 dias). Entre os 31 episódios de persistência da positividade da MRSA (MRSA positivo na saída), 22 apresentaram uma alta média de sítios positivos de corpo para SARM (3, 41, extremo: 2-6) já na admissão. As feridas de pressão foram 14 vezes o local mais comum de localização positiva positiva no SARM, seguido pela urina (7 vezes). No entanto, o tratamento preservativo e as medidas de descolonização de cirurgia plástica reduziram significativamente o número total de feridas de pressão infectadas por MRSA de 39 a 5 (87, 2%). Em particular, as úlceras decubres foram tratadas com sucesso por cirurgia plástica em 22 casos, enquanto o tratamento conservador foi eficaz em 12 casos.

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incidência de colonização por sarmano ou infecção na saída. Sarms, Staphylococcus aureus resistentes à meticilina.

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discussão

em um estudo epidemiológico prospectivo a longo prazo sobre o MRSA realizado no CPS de Nottwil, fomos capazes de demonstrar que as medidas rigorosas de controle de infecção, como publicado nas diretivas recentemente atualizadas da Sociedade para a Epidemiologia da América da América (SHEA), resultaram em uma redução significativa na MRSA. A incidência em pacientes com LM no SPC Nottwil, comparando pacientes positivos com MRSA para admissão e saída. Dados epidemiológicos sobre a positividade da MRSA em centros suíços de lesões medulares suíças antes do período de observação do nosso estudo não estão disponíveis. As taxas de colonização de sarm eram muito altas em outros centros de SCI (estrangeiros), até mais de 70%. 2 Uma certa redução nas infecções nosocomiais e epidemias de sármicas nas lesões cordulares espinhal foi alcançada através da introdução de medidas básicas de controle de infecção 2, mas a MRSA ainda representa uma ameaça a este grupo de pacientes, onde foi recentemente identificado como um fator de risco para risco nosocomial. infecção. 17 Vários estudos anteriores em coletivos não-SCI demonstraram a eficácia das medidas rigorosas de controle de infecção para impedir a propagação intra-hospitalar da MRSA. Em um estudo recente em um país de baixa incidência de MRSA, até mesmo uma erradicação do patógeno foi relatada.Na Suíça, onde ainda há baixas taxas globais de MRSA, o sármico endêmico, presentes nas regiões do sul e do sudoeste do país, parece resultar da introdução contínua de novas cepas dos países sul vizinhos. 11 Nosso centro especializado nacional, onde cerca de 2% dos pacientes com lesão medular dos países da Europa Austral são admitidos, é confrontado com um alto risco de introdução de MRSA, porque essa baixa porcentagem de admissões totais representaram aproximadamente. 30% dos nossos pacientes com doenças baseadas. -Inferencices em SARM positivo.

Em 1991, já tínhamos nos consciência desse problema e, assim, lançamos um programa de controle de infecção, incluindo uma coleção de dados clínicos detalhados e uma digitação molecular da MRSA. No momento da admissão, a triagem em pacientes em risco revelou que o nariz, as axilas, axilas, feridas, úlceras decúbitas e trato urinário foram sites de soropositividade de SARM, de acordo com relatórios anteriores. 2 Entre os locais de triagem não-padrão, a secreção traqueobrôngua, a faringe, a região perianal e o pênis, já que este último não foi relatado ao nosso conhecimento, eram mais colonizados.

Nosso programa de higiene, consistindo na aplicação do contato primário Procedimentos de isolamento aos pacientes admitidos das regiões onde a prevalência de MRSA é alta, é de suma importância. Como mais da metade dos nossos casos foram contratados em comunidade e foram tratados em condições de isolamento desde o início, qualquer propagação intra-hospitalar poderia ser bloqueada. Em apenas dois casos, pequenos aglomerados endêmicos de seis e três pacientes, respectivamente, foram identificados durante um período de 10 anos. Esta baixa incidência de casos nosocomiais é provavelmente devido à rigorosa disciplina dos profissionais de saúde em questão, porque os pacientes com LEM, durante as primeiras fases do programa de reabilitação, são incapazes de realizar seu próprio cuidado íntimo.

A descolonização do MRSA foi possível em 60 (78, 9%) dos nossos pacientes com LM; Além dos procedimentos de descolonização habituais e o tratamento conservador das úlceras decrubitais, a cirurgia plástica provavelmente desempenha um papel importante. De acordo com a nossa experiência, o fechamento das feridas decúbitas por cirurgia plástica provou ser muito eficaz para erradicar a MRSA. No entanto, pacientes com lesão medular com vários locais de corpo positivos para sármons e úlceras decrubitais estendidas representam um problema que continua a ser resolvido. Assim, 5 dos nossos 16 pacientes com positividade persistente para a MRSA deixaram a clínica com uma ferida infectada que não pode mais ser curada por cirurgia plástica.

A digitação molecular de SARM por PFGE é geralmente aceita como Método. Padrão por causa de sua confiabilidade, reprodutibilidade interlaboratória e boa correlação com dados epidemiológicos. As abordagens de PCR recentemente desenvolvidas para a digitação molecular de MRSA são mais rápidas e menos dispendiosas, mas ainda não demonstraram capacidade discriminatória maior que a do PFGE. 14, 20 Usando a técnica PFGE em combinação com uma anamnese epidemiológica detalhada, conseguimos identificar duas pequenas epidemias de MRSA (clusters nosocomiais) em nosso hospital. As cepas fundadoras dos dois grupos introsquímicos vieram de pacientes primários de reabilitação admitidos na Suíça (Cantões de Aargau e Berna). A comparação com as cepas epidemiológicas suíças isoladas durante o mesmo período de observação 14, 15 não revelou nenhuma homologia da tensão. Assim, a rigorosa aplicação de recomendações para a prevenção da transmissão nosocomial propagação intra-hospitalar apenas para nove pacientes em uma clínica de 10 anos de 10 anos. A taxa média de positividade da MRSA foi significativamente menor do que os resultados do recente estudo internacional de Sentry 1 e também uma pesquisa nacional suíça, incluindo hospitais acadêmicos, hospitais comunitários, centros de cuidados de longo prazo e centros de reabilitação. 11 Em conclusão, este estudo fornece evidências convincentes do maior centro europeu das lesões medulares européias que o controle da MRSM e a desconsolonização bem-sucedida são alcançáveis se as diretrizes de controle de infecção, como recentemente publicadas pela Shea 16, são aplicadas vigorosamente.

Conflito de interesses

Nenhum.

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