Introducción

En su práctica clínica, los médicos generales o especialistas a menudo se enfrentan a Los pacientes que informan quejas recurrentes relacionadas con los dolores de varios orígenes. Además de las quejas directamente relacionadas con el dolor, es posible que hayan descubierto que estos pacientes también reportan la mayoría de los trastornos del tiempo relacionados con un estado de ánimo deprimido, irritabilidad, la dificultad de hacer tareas diarias, dificultades relacionales o fatiga. Aunque estos trastornos pueden asociarse con dolor por una variedad de razones, una explicación podría residir en la noción de capacidad de control cognitivo que se puede definir como la capacidad de ejercer el control sobre sus pensamientos, emociones o comportamientos. P.>

Modelo de fuerza de autocontrol

La mayoría de nuestros comportamientos, pensamientos, emociones, juicios o objetos de decisiones están parcialmente determinados por los procesos automáticos caracterizados como muy rápidos, no intencionales y que requieren poco esfuerzo a realizar.1 En la década de 1990. , los investigadores que trabajan en la capacidad de los individuos para regular su comportamiento, es decir, producir comportamientos adaptados en diferentes tipos de situaciones, han propuesto que la buena regulación de la conducta salga principalmente por la capacidad de controlar e inhibir intencionalmente estos comportamientos o pensamientos automáticos, que Han definido como la capacidad de Auto-control (autocontrol) .2 Para dar un ejemplo, una persona gourmet a menudo se atrae automáticamente a una comida dulce presentada frente a ella y debe ejercer autocomprobaciones para resistir esta tentación si quiere o presta atención a su línea. . El punto crítico y fundamental de su enfoque también ha sido proponer que esta capacidad de autocontrol no sea ilimitada. Se ha sugerido que esta capacidad se encuentra en una forma «consumida» en actos que requieren control y más de 80 estudios han demostrado que el ejercicio del control en una primera tarea lleva a fallas en la regulación posterior del comportamiento.3 El gran interés de este enfoque. Se encuentra más en la idea de que esta capacidad de control no está asociada con un comportamiento específico, sino que está involucrado en una amplia variedad de comportamientos como la necesidad de ejercer el control. Propuesto como el modelo de fuerza de autocontrol (el modelo de fuerza de autocontrol), estas ideas han permitido mostrar los efectos de esta limitación de la capacidad de control en la regulación de las emociones, la inhibición de los pensamientos, la resistencia a las tentaciones, La realización de las tareas cognitivas, la toma de decisiones y, finalmente, se relaciona más directamente con el tema de este artículo, tolerancia al dolor.

Aplicación de dolor

Ahora está bien que el dolor , la experiencia subjetiva por definición, puede ser modulada por diferentes factores cognitivos y emocionales, como la distracción, las expectativas o los estados de ánimo.4 Como se mencionó anteriormente, los estudios han demostrado que el hecho de ejercer el control durante una primera tarea, por ejemplo, escribir una historia para evitar el El uso de una determinada carta, resultó en un segundo paso la tolerancia al dolor medido como el tiempo de inmersión de la mano en agua icular.5 Además, un estudio reciente mostró una generalización de este efecto a otros tipos de respuestas dolorosas.6 Este estudio encontró que el dolor inducido por el dolor se incrementó después de una tarea que implica inhibir las respuestas automáticas, en esta tarea. Los participantes tuvieron que contar las palabras «uno», «dos», «tres», o «cuatro» presentados entre una y cuatro veces para crear una interferencia entre la reproducción automática de palabras y la respuesta para dar, por ejemplo, Dé la respuesta «dos» cuando se mostró dos veces la palabra «tres» dos veces. Estos estudios sugieren que los mecanismos de dolor y regulación también implican esta capacidad de autocomprobación limitada y consumible, que se puede explicar de diferentes maneras. Primero, según la Asociación Internacional del Estudio del Dolor, 7 el dolor se define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrito en términos de dichos daños».Como resultado, el dolor por su naturaleza genera automáticamente emociones y pensamientos negativos a los que los individuos se enfrentan y regulan de una manera u otra, un proceso que se considera que requiere una forma de control y esfuerzo.8 Segundo, el dolor está en el origen. De un sistema de detección de amenaza fundamental para la supervivencia, se ha demostrado ampliamente que para este propósito, tiene la capacidad de capturar la atención automáticamente e interrumpiendo los comportamientos actuales.9 Por lo tanto, se necesitarán capacidades de control para desactivar la atención del dolor y el enfoque en otros Tareas. Además, para tomar las medidas necesarias para evitar una amenaza potencial o emociones negativas asociadas con el dolor, es necesario planificar cambios de comportamiento o establecer estrategias de evitación del dolor, planes que también implican una forma de control. Aunque estos ejemplos son No exhaustivo Dada la complejidad de los procesos involucrados en la experiencia y la regulación del dolor, hacen posible concebir cómo el dolor puede verse influenciado por una falta o una disminución en esta capacidad de control. Se prevé que hay una falta o reducción en esta capacidad de control resultará en un aumento de la experiencia del dolor porque el dolor que regula los mecanismos que requieren el control será menos efectivo.

enlace con trastornos clínicos asociados con el dolor crónico

El dolor crónico se puede definir como un dolor durante más de tres a seis meses y resistentes a los tratamientos habituales.7 Sobre la base de la investigación de autocomprobación citada anteriormente, una revisión reciente destaca la importancia de la limitación en Los términos de la capacidad de ejercer el control podrían tener en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico, así como en los trastornos clínicos asociados con ello.10 La Figura 1 propone una ilustración esquemática adaptada de la integración teórica de esta revista. Según esta integración, el dolor solicita a los procesos psicológicos que involucran el control como el de las emociones, los pensamientos o comportamientos. Dado que esto implica el control y que esta capacidad se considera limitada, se espera que se reduzca por estos procesos y que sean menos efectivos. Como resultado, esta disminución tendrá un impacto en otros comportamientos que involucrarán la producción de ciertos trastornos a menudo asociados con dolor crónico, como un estado de ánimo depresivo o una sensación de fatiga (influencia en la dirección de la flecha roja de la Figura 1).

Figura 1.

Esquema de los enlaces entre el dolor, los procesos cognitivos que involucran el control (zona azul) y algunos trastornos asociados con la crónica dolor (área verde)

TOMAR UNA Ejemplo clínico, uno puede imaginar a un paciente que ha desarrollado dolor crónico después de un aguileño de tobillo. Su dolor lo molestaba todos los días. Cuando tiene que centrarse en su trabajo, su atención se captura con frecuencia por las sensaciones desagradables de su tobillo. Debe hacer esfuerzos adicionales para mantenerse enfocado. Además, siente la ira y la frustración porque sus dolores no están suficientemente aliviados por los medicamentos que le ha prescrito su médico. Para lidiar con sus emociones negativas, también debe hacer esfuerzos para tratar de permanecer de buen humor para hablar agradablemente a su séquito. A largo plazo, estos esfuerzos tienen las consecuencias de que se siente cansado, menos capaz de controlar sus emociones y pensamientos negativos y siente más dolor. Su capacidad de control está disminuyendo por la experiencia del dolor, desarrolla un estado de ánimo deprimido y sus relaciones sociales se ven afectadas.

Una disminución en la capacidad de control causada por otros comportamientos que involucran el control. También tendrá un impacto negativo sobre la regulación del dolor que sugiere que estos comportamientos podrían considerarse factores de vulnerabilidad en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico (influencia en el sentido de la flecha verde de la figura 1). Por lo tanto, se puede concebir una influencia recíproca entre el dolor y otras deficiencias de auto-comprobar como un estado de ánimo deprimido o trastornos atentos y predecir que esta influencia recíproca puede actuar como una espiral negativa en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico y sus trastornos asociados. Tome el ejemplo de una persona depresiva que sufre de dolor que ocurrió como resultado de un tortícolis reciente.Dado que sus habilidades de control ya están disminuidas por su depresión para enfrentar su estado de ánimo negativo, se puede esperar que tenga más dificultades para desconectarse del dolor y que su atención se centra así en su cuello, lo que hace que el dolor más fuerte y más largo. El hecho de que tenga menos capacidad de control debido a su depresión aumenta el riesgo de que su dolor sea percibido como más fuerte y permanece más largo, o incluso se vuelve crónico.

Perspectivas de aplicación

Más allá de lo teórico Las explicaciones y las implicaciones se basa en la cuestión de las perspectivas de la aplicación de dicho modelo. El primer punto importante en este contexto se refiere al debate en curso sobre la participación de los mecanismos fisiológicos en estos procesos. Por lo tanto, se puede concebir, por un lado, los mecanismos fisiológicos cerebrales están involucrados en la limitación de la capacidad de control. Los estudios de neuro-imagen indican que los procesos asociados con el control cognitivo movilizan principalmente las regiones prefrontales (la corteza dorso-lateral y la dorso-mediana), así como la caza anterior de CORTEX.11.12, sin embargo, los mecanismos asociados con una disminución de la efectividad de estas regiones en Aún no se han destacado un contexto de control cognitivo. Algunos autores también han propuesto que el consumo de glucosa pueda desempeñar un papel en la disminución del desempeño después de un alto período de control cognitivo 13, lo que ha sido en el tiempo impugnado por otras investigaciones.14

Por otro lado, ha sido demostró que la percepción del nivel de capacidad de control puede verse influenciadas por diferentes factores psicológicos, como las expectativas o las emociones, y tienen consecuencias similares a las limitaciones fisiológicas.15 Esta capacidad también se ha relacionado con lo que comúnmente se denota como las funciones ejecutivas, un conjunto de Operaciones básicas, como la inhibición, la actualización de la información o la flexibilidad para cambiar de una tarea a otra tarea, que permiten a las personas cambiar sus pensamientos y acciones y se consideran involucrados en la mayoría de las tareas cognitivas. 16 Cualquiera que sea la naturaleza de esta capacidad, es También sugirió que n No todos somos iguales en términos de capacidad de control cognitivo y que se pueden observar grandes diferencias interindividuales, algunas personas con más capacidad de control que otras. Además, las personas con déficits cognitivas pueden esperarse por diversas razones (por ejemplo, la vejez, la lesión, etc.) son particularmente vulnerables a una disminución en la capacidad de control y sus consecuencias para el dolor y sus trastornos asociados.

Se puede preguntar si es posible mejorar la capacidad de control de los pacientes para ayudarlos a tratar mejor el dolor y limitar los trastornos asociados con este último. Algunos estudios tienden a mostrar que esta capacidad puede ser impulsada por los ejercicios que involucran la autoproceso .17 Después de un período de capacitación de dos semanas durante los cuales los participantes recibieron instrucciones para cuidar más a menudo en una postura recta o para tratar de mantener tanto como Posibles un estado de ánimo positivo, estos participantes mostraron menos déficites regulatorios luego de los procesos que requieren controles que los participantes no han recibido instrucciones específicas durante las dos semanas. Por lo tanto, parece que el hecho de practicar actividades intencionales que involucran el control puede mejorar esta capacidad. Sin embargo, es importante considerar que el control de ejercicio tal vez mejorará esta capacidad a largo plazo, pero también la disminuirá temporalmente, lo que puede tener consecuencias negativas si los ejercicios no se adaptan a la persona. Sin embargo, aunque es potencialmente prometedor, este enfoque requiere una investigación adicional antes de estar disponible para los pacientes.

También podemos considerar los beneficios de la terapia cognitivo-conductual (CTC), que actualmente es uno de los psicológicos más utilizados. Tratamientos en el campo del dolor crónico, 18 en una perspectiva de la capacidad de control limitada. Se ha demostrado en estudios sobre la regulación de las emociones o los pensamientos como una estrategia de eliminación (por ejemplo, tratar de no expresar en su cara una emoción o no pensar en una idea) es costoso en términos de control y especialmente poco eficaz, liderado a largo plazo a un aumento en esta emoción o la frecuencia del pensamiento eliminado.19.20 Se puede concebir, así como algunos pacientes que enfrentan el dolor, utilizan espontáneamente las estrategias de abolición del dolor, por ejemplo, intenta no pensar en ello, lo que resultará en contraproducente y paradójico para aumentarlo. Por el contrario, en el contexto de un CTC, los pacientes generalmente comienzan con el trabajo sobre la aceptación del dolor en la idea de que siempre puede estar presente de una manera u otra. Los terapeutas usan diferentes formas de enseñar a los pacientes a menos que sufran su dolor y se enfrenten de manera más efectiva. Por ejemplo, las estrategias de decentración se pueden desarrollar invitando a los pacientes a redescubrir las sensaciones de los cinco sentidos (por ejemplo, escuchar música o trabajar en el gusto) permitiendo tanto centrar la atención en otras sensaciones que el dolor y sentir emociones agradables. Por lo tanto, puede concebir que será más fácil y, por lo tanto, menos costoso en términos de control cognitivo para aprender a centrar su atención en otras sensaciones que el dolor en lugar de intentar eliminar directamente la sensación. De manera similar, cuando uno quiere olvidar un evento desagradable, es más eficiente y menos cansado tratar de pensar en otros eventos pasados o futuros (agradable si es posible) en lugar de tratar de no pensar en lo que nos molesta. Gracias a las estrategias más eficientes y costosas en términos de control cognitivo, además de una sensación de dolor disminuido, los pacientes que han seguido una TCC también se someten a menos las consecuencias de una disminución en la capacidad de control que se presentan en la Figura 1.

Conclusión

Aunque relativamente reciente y que requiere más investigación, la noción de capacidad de control limitada podría desempeñar un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico y sus trastornos asociados, como la depresión, la irritabilidad, las dificultades de concentración. o fatiga. Si las perspectivas de cumplimiento o preservación de esta capacidad aún están en una etapa preliminar, las ideas presentadas en este artículo ya podrían hacer posible proporcionar una iluminación diferente a los médicos y pacientes en los orígenes de los orígenes. Trastornos asociados con el dolor crónico y el Participación de la capacidad de control cognitivo en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. También proporcionan una explicación sobre los beneficios de la CTC, donde los pacientes pueden aprender estrategias más eficientes y menos costosas en términos de control cognitivo para enfrentar el dolor.

Agradecimientos

El autor desea agradecer. Kerstin Brinkmann, Guido, Gendolla, Valérie Piguet y Michael Richter por sus valiosos comentarios sobre una versión preliminar de este artículo.

Conflicto de intereses

El autor no declaró ningún conflicto de intereses En relación con este artículo.

> doctores puede esperar que tenga que lidiar con los pacientes crónicos a menudo que reportan trastornos tales como depresión, irritabilidad, trastornos de atención o trastornos relacionales

> pacientes con depresión o teniendo déficits cognitivos para varias razones (por ejemplo, Emplease, la vejez o la lesión) presentarían un mayor riesgo de desarrollar dolor crónico después de un episodio doloroso y requeriría una atención especial en el tratamiento del dolor

> Se recomienda fomentar a los pacientes con dolor crónicos a seguir sesiones de terapia cognitivo-conductual en los centros de tratamiento de dolor para aprender estrategias efectivas para hacer frente a sus dolores en la vida cotidiana

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