Introducere

În toate etapele progresiei unei boli tumorale, poate fi necesară tratarea durerii intercurrent utilizând antalgic sistemic. Identificarea originii sale nociceptive sau neurogene, evaluarea intensității sale, ritmicitatea sa (episodică sau continuă) și repercusiunile fac posibilă o mai bună țintă suportul analgezic.

scara analgezică la trei nivele propuse de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru durerea canceroasă rămâne relevantă pentru a se opune durerii nociceptive. La primul nivel, inhibitorii selectivi de ciclooxigenază au venit să extindă alegerea practicantului. Trecerea primului rulment la un opioid este indicată atunci când intensitatea durerii crește sau când comorbiditățile și vine cererea. Obiectivul principal vizează o îmbunătățire semnificativă a confortului pacienților într-o situație de îngrijire paliativă. La al doilea și al treilea nivel, unele opioide ar trebui eliminate dacă se preconizează utilizarea regulată. Acestea sunt cele ale căror farmacologie este slab cunoscută sau care au proprietăți antagonice sau metaboliți activi slab caracterizați sau toxici, iar cei ai căror administrare repetată pot duce la toxicitate asupra organelor (dextropropoxifène, nicomorfină, nubatin, pehidină, pentazocină, tilidină). Calea de administrare trebuie adaptată la intensitatea, gradul de urgență și contextul clinic. Beneficiul unei căi parenterale rapide este creșterea eficienței analgezice inițiale (ușurință mai rapidă), dar caracterul mai invaziv și riscul de inducere a dependenței prin limitarea utilizării repetate.

Locul de COX-2 antiinflamatorie Inhibitorii selectivi în tratamentul durerii de cancer

Obiectivul acestui articol este de a poziționa inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2) în priza care se ocupă de durerea canceroasă și să ia în considerare alternativele alternative din Cazul de comorbidități sau tovarăși care efectuează utilizarea unor AINS dificile.

Utilizarea unui medicament antiinflamator nesteroidian este utilă în timpul durerii canceroase care implică în special metastaze osoase sau atunci când un proces inflamator provoacă dureri episodice. Aportul de opioide în condițiile durerii episodice inflamatorii este discutat.1 Meta-analize pe modele de durere acută inflamatorie postoperatorie dezvăluie o eficacitate opioide inconsistentă comparativ cu AINS.2 Atunci când durerea metastatică osoasă este intermitentă, l Utilizarea opioidelor duce uneori la un Sedarea copleșitoare în repaus, în timp ce Antalgia este insuficientă atunci când durerea crește cu mobilizare. Contribuția antiinflamatoarelor steroizi sau nesteroidiene în dureri episodice cauzate de leziunile țesuturilor moi, membranele mucoase și osul rămâne cel mai adesea anecdotică și nu a fost controlată riguros. Această abordare rămâne, totuși, recomandarea propusă de Comitetul european de îngrijire paliativă atunci când durerea canceroasă este episodică.2 În această situație, este necesar să se concentreze pe Rapid (Galenic pentru eliberare imediată sau soluție) pentru a exercita un control mai rapid asupra durerilor declanșate și permite o mai bună anticipare (Tabelul 1). La compararea timpului necesar pentru a obține concentrații plasmatice maxime, AINS selectivă Cox-2 nu apar ca molecule optime.

Virtuțile antitumorale ale AINS ar putea fi un alt avantaj pentru prescripția lor extinsă în situații de îngrijire paliativă secundară, cu o neoplazie. O scădere a apariției anumitor tipuri de cancer colorectal a fost sugerată de studiile epidemiologice la pacienții care utilizează regulat AINS clasic. Cu inhibitori selectivi COX-2, studiile recente dezvăluie că celecoxibe reduce numărul de polipi adenomatoși la pacienții cu polipoză familială. Mecanismul intim este încă elucidat incomplet, dar ar implica o restaurare a fenomenelor de apoptoză celulară și a inhibării angiogenezei. Prin urmare, se pune întrebarea din cauza utilității AINS în oncologie și, în special, în prezența unui cancer digestiv. Cu toate acestea, modelele experimentale dezvăluie o atenuare netă a profitului observat în funcție de progresia tumorii.30 Printre cele treizeci de studii controlate, dintre care unele au fost randomizate și prospective, una dintre ele, realizate cu Sulindac în prevenirea primară în polipoza familiei, sa dovedit a fi negativă, în ciuda unei puteri satisfăcătoare, care contrastează cu datele epidemiologice de date.4.5 Cox selectiv – Inhibitorii sunt în prezent evaluați în studiile clinice, cum ar fi terapia adjuvantă pentru pacienții cu cancer stabilit sau avansat. Un studiu randomizat la scară largă (N = 7000) în care va fi administrat rofecoxibe după rezecția curativă a cancerului colorectal. Numeroase studii în curs de desfășurare, de asemenea, evaluează contribuția inhibitorilor COX-2 în combinație cu agenți citotoxici la pacienții cu tumori colorectale recurente, cancere pulmonare și cancere de col uterin. Ipotezele făcute, mai interesante, merită confirmarea înainte de a extinde aceste cerințe de prevenire pentru prevenirea primară, secundară sau ca chimioterapie anti-cancer adjuvant.4

profil de siguranță al AINCOX-2 selectiv

AINS sunt eficiente, dar la costul gastroinicității și întreruperii agregării plachetare prin inhibarea COX-1. Riscul de hemoragie și tulburare de coagulare digestivă este cu siguranță important într-o populație adesea de cancer în vârstă, unde sindroamele parenoplazice și chimioterapia pot afecta parametrii de coagulare. Inhibarea selectivă a COX-2 ar îmbunătăți simptomele inflamației prin reducerea riscului de provocare a modificărilor plachetare și a leziunilor gastrointestinale severe. În timpul unui sectoare de meta-analiză opt studii cuprinzând 3357 de pacienți cu durere reumatică, incidența cumulativă a perforațiilor, ulcerelor și hemoragii ale tractului gastrointestinal proximal la pacienții care iau rofecoxibe (12,5 mg, 25 mg sau 50 mg / zi; doza medie 25 mg / zi) a fost semnificativ mai mică decât incidența observată la pacienții cu un inhibitor neselectiv al ciclooxigenazei (ibuprofen, diclofenac sau nabumetone; n = 1564) .6 în plus, două studii randomizate, paralele, dublu-orb, studiul de vigoarea (n = 8076) și studiul de clasă (n = 8059) au confirmat o reducere a evenimentelor digestive severe sub Rofecoxibe și celecoxibe, comparativ cu AINS convențional la pacienții cu artrită reumatoidă sau poliartrită.7.8 Rețineți că incidența tulburărilor gastro-intestinale minore, cum ar fi dispepsie și dureri abdominale, fiind mai mici decât cele ale AINS convenționale, Deme Ure mai mare decât placebo așteptat în acest grup de pacienți. Deși nu există un studiu controlat efectuat la pacienții cu cancer, entuziasmul generat de o siguranță digestivă crescută, pentru eficiență, cu siguranță comparabilă cu AINS convențional, nu ar trebui să conducă pe medicul să extrapoleze acest câștig. Siguranța digestivă la efectele adverse renale, cardiovasculare și plachetare.

Inhibitori Cox-2 selectivi și evenimente trombotice: avantaje sau dezavantaje la pacienții cu cancer?

Spre deosebire de AINS convențional, inhibitori de COX -2 selectiv nu exercită efectul asupra agregării plachetare. Dimpotrivă, s-a arătat că inhibitorii selectivi ai COX-2 reduc producția de prostacycline (PGI2), vasodilatator și puternic anti-partener, cu o potențială consecință a unui efect prostrombotic. Studiul vigor a sugerat că riscul relativ de prezentare a unui eveniment cardiovascular major a fost de 2,38 în grupul de pacienți tratați cu Rofecoxibe 50 mg / J, comparativ cu grupul de control care primește Naproxen 1000 mg / J.7 Această observație ar putea fi explicată printr-un prostorombotic Efectul acoperișurilor, cu un efect antitrombotic al naproxenului sau printr-o combinație a ambelor ipoteze. Boala subiacentă, poliartrita în acest caz ar putea fi, de asemenea, la rădăcina riscului cardiovascular crescut. Clasa de clasă care compară celecoxibe 400 mg / zi cu două Ains clasic (ibuprofen 800 mg 3x / j sau diclofenac 75 mg 2x / d) nu a arătat o diferență semnificativă în evenimentele cardiovasculare.8 Rețineți că, în acest al doilea studiu, utilizarea aspirinei la Dozele mai mici de 325 mg / zi nu a fost un factor de excludere. Absența unei creșteri a incidenței evenimentului cardiovascular ar putea fi, prin urmare, atribuită utilizării aspirinei sau a efectului antiactorial inferior al Ibuprofenului și Diclofenacului față de naproxen. O meta-analiză a 48.540 de pacienți, din care 25 133 au luat aspirină și un placebo, relevă o incidență a infarctului miocardic de 0,52% în grupul placebo.Atunci când autorii au aventurat pentru a compara acest impact asupra infarctului la pacienții tratați cu Rofecoxibe sau celecoxibe, rezultatele sunt deranjante. Această incidență este de 0,74% (p = 0,04) la pacienții cu Rofecoxibe și 0,80% (p = 0,02) la pacienții cu celecoxibe, sugerând că riscul infarctului miocardic poate fi mai mare atunci când se utilizează un inhibitor selectiv de COX-2.9 Un alt meta- Analiza studiilor de dezvoltare clinică Rofecoxibe, inclusiv mai mult de 28.000 de pacienți, oferă rezultate contrastante și nu ajută la ipoteza efectului protrombotic al COX-2.10

existența unui efect protrombotic al inhibitorilor selectivi COX-2 nu este demonstrat , iar studiile prospective sunt esențiale pentru a specifica profilul lor de risc / beneficiul în acest sens, în special la pacienții cu cancer a căror sindrom parenoplastic poate duce la complicații trombotice. Utilizarea lor ar fi preferată la pacienții cu cancer cu tumoare sau trombocenie toxică. În cele din urmă, atunci când există o rețetă pe bază de prescripție medicală antalgică la un pacient care iau aspirină în prevenirea secundară, trebuie să întrebi dacă este sau nu necesar.

Datele clinice recente subliniază potențialul interacțiunii medicamentoase a AINS neselective cu Aspirina, pe site-ul Bondului Plachete. Această interacțiune face apoi o eficacitate anti-parteneră a aspirinei incerine în timpul unei utilizări combinate cu AINS convenționale.11 Utilizarea acelorași AINS în absența Aspirinei nu permite, de asemenea, să asigure protecția cardiovasculară. Eficient.12

Alternativa posibilă ar fi urmărirea aspirinei și administrarea unui NSAF selectiv de COX-2 furnizat, desigur, că acestea dovedesc fără efect prostanombotic. În acest plan, cel puțin, ar oferi un avantaj față de alte AINS.

Inhibitori selectivi COX-2, EDEMA, HTA și insuficiență cardiacă

Retenția hidroizolată este o caracteristică a tuturor AINS și apariția edemului pot apărea într-un procent de până la 20% dintre pacienții expuși13 Celecoxibe și Rofecoxibe au fost asociate cu o retenție hidrozată la unii dintre subiecți. Tratate timp de 1-2 săptămâni continuu. Mecanismul fizicatologic implică inhibarea producției PGE2, care este cea mai abundentă prostaglandină din tubulele renale și influențează transportul tubular hidrosod. Pacienții care iau AINS își măresc, de asemenea, riscul de a dezvolta hipertensiune arterială. Un studiu randomizat controlat care compară celecoxibe și rofecoxibe într-o populație hipertensivă de peste 65 de ani a dezvăluit o creștere a tensiunii arteriale la mai mult de 10% dintre pacienți; Diferența observată între Celecoxibe și Rofecoxibe poate fi atribuită dozelor și proprietăților farmacocinetice. Un control tensional slab este cu atât mai îngrijorător, deoarece proporția pacienților cu HTA slab controlată continuă să crească în cele șase săptămâni de observare a studiului.14 Mecanismul fizicatologic nu este complet elucidabil, ci în plus față de retenția de hidrosod, creșterea retenției, creșterii În rezistențele vasculare periferice și creșterea endotelinilor renale.

selectivitatea COX-2 nu permite evitarea acestor complicații bine cunoscute ale AINS. Aceste observații sugerează că prudența este riguroasă atunci când adaptați inhibitorii COX-2 selectivi la indivizi deosebit de sensibili la retenția hidroficată, inclusiv pacienții cu istoric de insuficiență cardiacă sau evenimente pulmonare din patologiile tumorale. Sau infecțioase. Au fost raportate observații izolate ale insuficienței cardiace în cadrul inhibitorilor selectivi COX-2.15,16 autoritățile de farmacovigilență raportează 381 observații privind insuficiența cardiacă legată de administrarea inhibitorilor COX-2 selectivi (137 de cazuri în celecoxibe din 26.038 efecte adverse identificate și 244 de cazuri în conformitate cu 25.312 de efecte adverse identificate). În cazul în care studiile clinice la scară largă sunt încă necesare pentru a clarifica riscul de insuficiență cardiacă legată de inhibitori selectivi COX-2, există cazuri de cazuri de cazare (N = 1023) privind utilizarea AINS neselective care demonstrează că riscul pentru Pacienții mai în vârstă care vor fi spitalizați pentru insuficiența cardiacă au fost de două ori mai importante dacă au luat un ANS clasic în timpul săptămânii care și-au precedat spitalizarea lor.La pacienții cu patologie cardiacă preexistentă, riscul relativ a fost înmulțit cu 10 și părea corelat la doza de Ains utilizat în săptămânile care preced spitalizarea. ANSAIDS ar fi, prin urmare, responsabile de 19% din admiterea spitalului pentru insuficiență cardiacă congestivă.17

Luarea concomitentă a unui ANSAF pare a fi un factor de risc pentru apariția insuficienței cardiace la pacienții aflați sub tratament diuretic. Prin colmingizarea a două baze de date, autorii olandezi au fost capabili să sublinieze că mânerul concomitent al AINS și un diuretic este asociat cu o dublare a riscului de spitalizare pentru insuficiența cardiacă în comparație cu utilizarea diureticului în monoterapie. Majoritatea acestor spitalizări ar avea loc în termen de 30 de zile de la inițierea terapiei duale, cu un risc mai mare în primele zile.18 Administrarea concomitentă de AINS și un inhibitor de enzime de conversie (IEC) pare, de asemenea, să crească riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă. AINS inhibă sinteza prostaglandinelor, în timp ce IECS inhibă formarea angiotensinei II. Cu toate acestea, acești doi hormoni exercită un efect protector asupra rinichiului prin conservarea filtrării glomerulare (GFR): angiotensina prin efectul său vasoconstrictor asupra arteriolelor eferente și prostaglandine prin efectul lor vasodilator glomerular și tubular. Într-adevăr, PG interferează cu secreția de transport ad-hoc care afectează astfel diureza și natrurarea. Inhibarea simultană a angiotensinei II și a prostaglandinelor poate duce la insuficiență renală funcțională, care promovează dezvoltarea unei supraîncărcări de volum care poate provoca sau agrava insuficiența cardiacă.

patru factori de risc specifici. Poate predispune simultan un IEC și un AID pentru a dezvolta insuficiență renală funcțională la pacienții cu insuficiență cardiacă care primește IECS și AINS simultane: hipoperfuzia renală marcată, tratamentul diuretic agresiv, prezența diabetului și intensitatea inhibării hormonale la nivelul renal (Tabelul 2). Având în vedere similitudinea inhibitorilor COX-2 și a AIN convenționali în ceea ce privește efectele secundare renale, pare rezonabil să se respecte aceleași măsuri de precauție ca și cu AINS convenționale în timpul asocierii unui AINS selectiv AINS la tratamentul antihipertensiv (mai ales dacă este Diuretice și un IEC).

DIV>

anti-cox- 2 selectiv și rinichi

Impactul global al efectelor adverse renale după utilizarea AINS este de 5% și este de 20% la pacienții riscant (vârstnici și / sau pacienți cunoscuți pentru întreruperea hemodinamică a cardiovascularului, hepatic sau volumului ).

Eșecul renal acut apare la 0,5 până la 1% dintre pacienții sub Ains, în special cei ai căror debit renal rezidual depinde de efectul vasodilator al prostaglandinelor. Funcția renală în anumite condiții patologice depinde de partea vasodilatatoare a prostaglandinelor a căror sinteză este asigurată de COX-1, dar și de COX-2. Acest lucru a fost observat în special în modelele experimentale de deprivare salină. În ciuda persistenței activității COX-1 la administrarea unui NSO selectivă de COX-2, hemodinamica glomerulară nu este mai bine conservată, în special în subiecți riscanți, cum ar fi pacienții cu ciroți, cei care au insuficiență cardiacă și subiecți vârstnici. Rezultatele numeroaselor studii clinice indică faptul că trebuie să le administram cu aceeași precauție ca și ainul clasic (tabelul 3) .19

Ce antalgie în caz de insuficiență cardiacă sau insuficiență renală severă?

În cazul insuficienței cardiace, AINS trebuie tratate cu O mulțime de circumspect și utilizarea opioidelor ar trebui să fie preferate. Acesta din urmă îmbunătățește chiar hemodinamica în aceste condiții. Cu toate acestea, dacă insuficiența cardiacă este severă, aceasta conduce la o reducere a fluxului; Acest lucru poate duce la o creștere a biodisponibilității și la o reducere a clearance-ului moleculelor de extracție hepatică (pehidină, fentanil, morfină) și, prin urmare, o prelungire a duratei acțiunii și un risc de cumularea medicamentului. O scădere a dozelor administrate poate fi soluția la această problemă și morfina este cu siguranță cea mai ușor de gestionată într-un astfel de context.

În cazul unei insuficieri renale moderate până la severe, AINS trebuie să fie interzise, rolul paracetamol În apariția sau agravarea eșecului renal este discutată.20,21 Majoritatea opioidelor își vor vedea creșterea efectului sau noile toxicități apar datorită cumulului moleculei mame sau a metaboliților săi activi (morfină, hidromorfonă, pehidină). Prin urmare, este necesar să privilege un analgezic opioid al cărui metaboliți sunt puțin sau nu activi ca buprenorfina (Tabelul 4).

Div sau paracetamol), sau din cauza efectului antiagregantului de trombocite (Ains non-selective). Pacienții cu ciroză hepatică au crescut ratele PG urinare utile pentru reglarea hemodinamicii renale, excreția de apă liberă și reabsorbția de sodiu.19.22 Este foarte probabil decât în aceste situații inhibitorii COX-2 selectivi, deși nu afectează agregarea plachetară, nu diferă de la convențional AINS și un sindrom Hepato-renal pot fi precipitate prin administrarea AINS.

antalgie sistemică în cazul unei insuficieri hepatice severe?

Majoritatea opioidelor sunt molecule metabolizate de ficat. Oxidarea este traseul lor preferențial de îndepărtare, cu excepția morfinei și buprenorfinei care sunt în principal glucuronjugate. Glucuroconjugarea este funcția enzimatică hepatică care este modificată ulterior în timpul insuficienței hepatice. Morfina și buprenorfina sunt, prin urmare, opioidele care trebuie preferate în timpul insuficienței hepatocelulare. O atenuare a funcției de oxidare va contribui la alungirea timpului de înjumătățire și durata acțiunii, precum și riscul de acumulare a opioidului a cărui eliminare depinde de metabolismul hepatic oxidativ. Acesta este cazul fentanilului, metadonei, pehidinei, dextropropoxifenului. Dimpotrivă, opioidele a căror eficacitate depind în parte de bioactivarea hepatică (codeină, tramadolă, dihidrocodeină, oxicodonă) pot vedea scăderea eficienței analgezice.

antalgic în cazul poliadicii și interacțiunilor de medicament la frică?

este important să se preocupe de interacțiunile farmacodinamice și farmacocinetice nedorite în timpul utilizării antiinflamatorilor sau a opioidelor.

îndepărtarea hepatică a AINS și a anumitor opioide face ca ficatul să fie o țintă preferențială pentru interacțiunile medicamentoase farmacocinetice ( de ex ). Pe de altă parte, prezența inductorilor enzimatici Citocromurile pot crește riscul de toxicitate hepatică a paracetamolului. În mod similar, există un risc potențial de interacțiune medicamentoasă la asocierea unui AIN și a medicamentelor a căror metabolism este catalizat de CYP2C9. Acesta este cazul în care asociem AINS cu ameninocumarol, anumiți hipolipemianturi sau anumite hipoglicemice orale, de exemplu.

farmacodinamică, medicamente care au ca rezultat modularea sistemului cardiovascular, cum ar fi diureticele, inhibitorii de enzime anticalcice sau de conversie sau potențial medicamente nefrotoxice, cum ar fi anumite chimioterapie antitumorală, ar trebui să încurajeze pe medicul să evite AINS.

Asocierea liniilor minore sau majore cu opiacee poate induce o depresie a sistemului nervos central și poate spori efectul sedativ, precum și alte centrale efectele opioidelor. Proprietățile farmacologice ale anumitor opioide, care activează alte sisteme, cum ar fi monoaminele (tramadol, dextropropoxphène, pehidină, metadonă), necesită evitarea asociației lor cu IMAO și medicamente serotoninice.23.24

Leave a comment

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *