Introducere

Fibrilația atrială nevalvulară (NVAF), un factor de risc tratabil pentru accident vascular cerebral ischemic, este considerat o epidemie la nivel mondial care a prezis să crească în deceniile următoare. Într-adevăr, în 2010, prevalența globală estimată a AF a fost de 33,5 milioane.1 Anticoagularea orală este tratamentul cu piatra de temelie pentru pacienții cu NVAF cu un risc moderat sau ridicat de complicații tromboembolice.2

Deși anticoagulante orale directe (dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) au fost pe piață din 2010, antagoniștii vitaminei K (VKAS: Warfarin, Acenocoumarol, fluindi) rămân un tratament standard în gestionarea NVAF.

Recent, mai multe studii au examinat riscurile de Sângerare și a unui accident vascular cerebral ischemic și embolismul sistemic (este / SE) asociat cu anticoagularea perioperatorie a heparinei la pacienții cu NVAF.3, 4, 5, 6, cu toate acestea, niciun studiu nu au investigat riscurile de blocare în timpul inițierii VKA în setările de ambulatoriu.

Sa demonstrat că riscul de sângerare este cel mai ridicat în prima lună de inițiere VKA.7 Acest risc poate fi cel mai mare atunci când un VKA este combinat cu un alt agent antitrombotic, în special la pacienții pentru care este o terapie de legătură nodate. Terapia de legătură la inițierea terapiei VKA constă în tranziționarea unui agent de legătură (heparină cu greutate moleculară mică sau altă penttasacharidă, de exemplu, fondaparinux și heparină nefracționată) la o vasa.

Există un consens general în favoarea a unei terapii de blocare înainte de cardioversia urgentă la pacienții cu instabilitate hemodinamică care pune viața în pericol NVAF.8, 9, 10, 11, 12, 13, 13, 13, Recomandarea în Orientări9, 10, 12 și rezumate ale caracteristicilor produsului14, 15 este Mai puțin clare pentru cei cu NVAF stabil, care nu necesită anticoagularea rapidă. În condițiile reale, un regim de legare este utilizat în mod obișnuit la cei cu risc scăzut de accident vascular cerebral.16, 17, 18, 19 Această practică nu este susținută de dovezi.

VKA Utilizarea a scăzut recent în favoarea anticoagulante orale directe; Cu toate acestea, cele mai recente rezultate disponibile au arătat că sunt încă mai utilizate decât anticoagulanții orali direcți.20, 21, 22, 23, 24 de ani de la milioane de pacienți din întreaga lume pot fi expuși riscului de a fi expuși în mod inutil la terapia de blocare, rezultatele negative asupra sănătății asociate Odată cu gestionarea investigației VKA încă justifică.

Prin urmare, scopul acestui studiu de cohortă a fost de a evalua siguranța și eficacitatea unui regim de blocare în timpul inițierii terapiei VKA la pacienții cu ANVAF în îngrijirea ambulatorilor.

Metode

Surse de date

Un studiu național de cohorta la nivel național și retrospectiv a fost efectuat utilizând o bază de date națională de asigurări de sănătate franceză (Sniiram) .25, 26, 28, 28, 29 30, 31 Această bază de date conține date individuale anonime privind toate rambursările pentru cheltuielile pentru sănătatea pacienților, inclusiv medicamentele și îngrijirea medicală și asistență medicală ambulatoriu, prescrise sau furnizate de către profesioniștii din domeniul sănătății. Baza de date SNILIRAM nu furnizează informații directe despre indicarea medicală a fiecărei rambursări, dar conține statutul pacientului în ceea ce privește rambursarea integrală a îngrijirii pentru o condiție severă și costisitoare pe termen lung enumerată în clasificarea internațională a bolilor, ediția a 10-a ediție (ICD-10) .32

Informațiile din baza de date SNIIRAM au fost transversate cu baza de date franceză de descărcare de gestiune a spitalului (PMSI), care oferă informații medicale despre toți pacienții admiși în spitalul din Franța, inclusiv descărcarea de gestiune Diagnosticații codificate în ICD-10.33

Acest studiu a fost aprobat de Autoritatea Franceză pentru Protecția Datelor (Comisia National de L’Informatique et des Libertés). Deoarece studiul a fost observat și utilizat date anonime, nu a fost obligat consimțământul informat al participanților.

Populația de studiu

Acest studiu a inclus persoane în vârstă de 18 ani sau peste cine a avut primul lor vka (Warfarin , FLUINDIONE sau ACENOCOUMAROL) distribuite între 1 ianuarie 2010 și 30 noiembrie 2014 pentru NVAF (data includerii). Un algoritm utilizat anterior a fost aplicat pentru a identifica persoanele fizice NVAF gestionate pe o bază ambulară.25, 26 Studiul a constat în identificarea persoanelor cu o condiție nepepitalizată de AF pe termen lung (codul ICD-10 i48) complet acoperită de asigurare, folosind un monitor de holter sau medicament antiaritmic înainte sau în decurs de 3 luni de la începutul terapiei VKA.Persoanele cu o istorie a bolii de supapă de inimă sau a intervențiilor chirurgicale, cancerului, dializă pentru insuficiența renală, orice leziune sau condiție care prezintă un risc ridicat de sângerare majoră, cum ar fi anemie, insuficiență hepatică sau boală hepatică, ulcerații gastroduodenale actuale sau recente, demență și recentă mai mică Chirurgia membrelor au fost excluse. Persoanele cu un eveniment predominant referitor la rezultatele dobânzilor au fost, de asemenea, excluse (IS / SE, atac ischemic tranzitoriu, boală cardiacă ischemică și sângerare).

Expunere

Terapia de legătură a fost definită ca Primirea unui heparin-lmwh subcutanat (tinzaparină, enoxaparină, nadroparină și daltteparină) și fondaparinux sau o heparină nefracționată (calciu heparină) -7 zile înainte sau după tratamentul VKA. Pentru a atribui utilizarea heparinelor în contextul tratamentului cu îngrijire în ambulatoriu, persoanele care au avut o istorie de utilizare a heparinei în anul înainte de inițierea VKA nu au fost incluse.

rezultate

Acestea au fost identificate utilizând algoritmii utilizați anterior25, 26 din baza de date de spitalizare, care conține diagnostice de descărcare.

Rezultatul primar a fost sângerat (coduri ICD-10 pentru sângerări intracraniene: i60, i61, i62, s06. 3, S06,4, S06,5, S06,6; Sângerări gastrointestinale: K25.0, K25.2, K25.4, K25.6, K26.0, K26.2, K26.4, K26.6, K27 .0, K27.2, K27.4, K27.6, K28.0, K28.2, K28.4, K28.6, K29.0, K92.0, K92.1, K92.2, I85.0 , K62,5; și altele: N02, R31, D62, R58, J94.2, R04.0, R04.1, R04.2, R04.8, R04.9, K66.1, M25.0, N92. 0, N92.1, N92.4, N93.8, N93.9, N92.0, N95.0, H11.3, H35.6, H43.1, H45.0, H92.2, I32.2) .

Rezultatele secundare au fost accident vascular cerebral ischemic (este, codul ICD-10: i63) sau embolism sistemic (se; icd-10 cod: i74).

covariates

Deprivat social Indicele ION este o măsură a nivelului de deprivare a unei zone bazat pe următoarele: venitul median al gospodăriei, procentul de absolvenți de liceu la populația cu vârsta de 15 ani și mai în vârstă, procentul lucrătorilor cu guler albastru în populația activă și rată de șomaj. Acest indice a fost împărțit în chintile: chintila inferioară (Q1) reprezintă cea mai puțin defavorată și cea mai mare chintilă (Q5) cel mai defavorizat.34

prescripturi VKA au fost clasificate ca practician general, cardiolog privat, altele Specialistul de practică privată și practicianul într-o instituție privată.

Apariția următoarelor comorbidități înainte de inițierea unui VKA a fost luată în considerare: insuficiența cardiacă, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, boala renală cronică, hepatita cronică, arterialul periferic boli și spitalizare și consultare legate de alcool și fumat.

Scorul CHA2DS2-VASC evaluează riscul de IS / SE la pacienții cu AF35 și scorul Has-Bled evaluează riscul de sângerare la pacienții Anticoagularea orală.36 Ambele scoruri includ unele elemente modificate care au fost inițial create din examinările clinice și din testele de laborator. Aceste scoruri modificate sunt descrise în tabelele S1 și S2.

Folosind o bază de date privind revendicările medicamentoase, medicamentele concomitente au fost definite ca un medicament de interes distribuit cel puțin o dată în cele 4 luni înainte de inițierea VKA, și anume, agenții antiaritmici sau digitalis glicozide, agenți de scădere a lipidelor, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi orali, agenți gastroprotectori, benzodiazepine, agenți anti-pillate și agenți antihipertensivi.

Analiza statistică

Asociația Bivariată a fost examinată Între starea de blocare și covariații utilizând testele exacte ale lui χ2 și Fisher pentru variabilele categorice, un test Trend Cochran-Mantel-Haenszel pentru variabilele comandate și la test și ANOVA pentru variabilele continue. Asocierea dintre rezultatele și starea de reglementare a fost studiată în primele și 2 luni următoare de anticoagulare: Pentru analiza brută, a fost utilizat un test de jurnal de jurnal pentru a examina diferențele dintre grupurile de aviz și cele care nu sunt cele care nu sunt în apariția evenimentelor de interes; Pentru analiza multivariată, un model de regresie a pericolelor proporționale COX37 a fost utilizat pentru a estima rapoartele de pericol (HR) și 95% CI pentru sângerare și este / SE. În ceea ce privește riscul de sângerare, indivizii care se confruntă cu acest eveniment au fost urmăriți de la data includerii până la data rezultatului. Cei fără un astfel de eveniment au fost cenzurați la data următoarelor evenimente, oricare dintre acestea a apărut: este (celălalt punct final), deces, trecerea de la VKa inițială la un alt anticoagulant oral, până la 3 luni de urmărire sau Decembrie 2014. Același lucru a fost efectuat pentru IS / SE și pentru fiecare tip de rezultat de interes (intracranial, gastrointestinal și alt tip de sângerare și accident vascular cerebral ischemic și embolism sistemic) (de exemplu, pentru sângerarea intracraniană, evenimentele cenzurate au inclus, de asemenea, gastrointestinale și alte tipuri de sângerare).

Următoarele covariate au fost utilizate în modelele ajustate: sex, vârstă, indexul de deprivare socială, tipul de terapie VKA, tipul de medicii de vânci, comorbiditățile și medicamentele concomitente.Au fost studiate trei modele: modelul 1 care nu conține niciun covariat; Modelul 2, care este ajustat pentru sex și vârstă; și modelul 3, care este ajustat în continuare pentru toate covariatele.

Principala analiză a constat în examinarea evenimentelor de sângerare care apar în termen de o lună de la urmărire pentru a fi în conformitate cu expunerea pe termen scurt la o terapie de legătură, care Se recomandă timp de 5 zile în medie, iar riscul de sângerare este cel mai ridicat în această perioadă.7, 38 Presupunerea proporțională a riscurilor a fost evaluată grafic. În plus, a fost efectuată o analiză de sensibilitate după ajustarea pentru scorul de propulsie pentru utilizarea de blocare, construită cu un model de regresie logistică, inclusiv toate covariates.39

Interacțiuni între starea de legătură și evenimentele de sângerare în funcție de sex, vârstă și Au fost testate scorurile modificate CHA2DS2-VASC și au fost testate. Deoarece au fost găsite dovezile interacțiunii între starea de legătură și sexul pentru sângerare (p = 0,049), analizele au fost efectuate și cu stratificare în funcție de sex. În plus, pentru a testa dacă riscul de sângerare asociat cu terapia de legătură depinde de timp, am montat modele de regresie proporționale COX cu funcții spline cubice cu patru noduri la 7, 14, 21 și 28 de zile.40, 41

A fost efectuată o analiză suplimentară pentru a examina relația dintre riscurile IS / SE și terapia de legătură.

Toate analizele au fost efectuate cu software SAS, versiunea 9.3 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

Rezultate

Caracteristici de bază

Între ianuarie 2010 și noiembrie 2014, 163 840 de persoane au fost identificate cu NVAF nehospitalizat, care au avut o primă distribuire a VKa. După excluderea celor care nu au îndeplinit criteriile de includere, eșantionul nostru de studiu a fost compus din 90 826 persoane, dintre care 27 147 (30%) au avut o terapie de legare la inițierea VKA (Figura 1). În grupul de blocare, 87,8% au avut un agent de legătură și un VKA eliberat în aceeași zi; LMWH a reprezentat 80,0%, fondaparinux 16,7% și calciul heparinei 3,6% (procentajul total nu se adaugă până la 100%, deoarece 0,3% au fost distribuite 2 tipuri de heparină). Au fost utilizați patru tipuri de LMWH: Tinzaparină (45,2%), enoxaparină (29,6%), Nadroparina (5,1%) și Dalteparină (0,2%). Mai multe detalii despre agenții de legătură sunt raportate în tabelul S3.

Figura 1.

Figura 1. Diagrama fluxului populației de studiu. NVAF indică fibrilația atrială nonvalvulară.

Tabelul 1 compară persoanele curente și nonbridged pentru caracteristicile de bază. Vârsta medie a populației de studiu a fost de 72,3 ani (SD = 11,7). Jumătate dintre ele erau femei (49,9%). Persoanele fizice au fost mai susceptibile de a fi mai tinere, feminine, pe fluindon și au avut o primă VKa prescrisă de un cardiolog decât omologii lor neobligați. Au avut mai multe sanse de a avea insuficiență cardiacă și hipertensiune arterială și mai puțin probabil să aibă insuficiență renală cronică, hepatită cronică și boală arterială periferică. Grupul de curet a avut un risc ușor de scăzut de IS / SE (Scorul medie modificat CHA2DS2-VASC = 2,74 față de 2,83) decât grupul nonbridged, dar același risc de sângerare (scorul mediu de bled modificat = 1,86). Persoanele aflate în ansamblu au fost mai puțin susceptibile de a utiliza medicamente concomitente, în special agenți antiplachetați, dar au avut o utilizare mai mare a agenților antiinflamatori nesteroidieni și a corticosteroizilor orali.

DIV>

N = 27 147 (29,9%) D Colspan = „5” Rowspan = „1” Social Indicele de deprivare (Quintiles), N (%)

d colspan = „1” Rowspan = „1” 18 121 (20.9)

17 964 (66.2)

iv id = „1f9126640” redus (0-2)

9218 (34.0)

0.507B

19 415 (30.5)

Tabelul 1. Caracteristicile demografice și clinice ale populației de studiu

toate Nu heparină Bridge Heparin Bridge p valoare
N = 90 826 N = 63 679 (70,1%)
Vârsta, Mean (SD), Y 72.3 (11.7) 72.6 (11.9) 71,5 (11.4) < 0.001A
Femei, N (%) 45 316 (49.9) 32 702 (51.4) 12 614 (46.5) < 0.001b
15 484 (17.9) 10 873 (17.9) 4611 (17,8) 0.110b
2 17 295 (20.0) 12 036 (19.8) 5259 (20.3)
3 17 399 (20.1) 12 210 (20.1) 5189 (20.0)
4 12 633 (20.8) 5488 (21.2)
5 18 330 (21.2) 12 973 (21.4) 5357 (20.7)
date lipsă 4197 (4.6) 2954 (4.6) 1243 (4.6) 0.693B
tip de vka, n (%)
acenocumarol 6220 (6.8) 4932 (7.7) 1288 (4.7 ) < 0.001b
FLUINDIONE 75 192 (82.8) 51 857 (81.4) 23 335 (86.0)
warfarină 9414 (10.4) 6890 (10.8) 2524 (9.3)
Tipul de vasa medical, N (%)
general Practicantul 48 080 (52.9) 35 620 (55.9) 12 46 0 (45.9) < 0.001b
Practica privată Cardiolog 41 049 (45.2) 26 890 (42.2) 14 159 (52.2)
Alte practici private Specialist 1467 (1.6) 1014 (1.6) 453 (1.7)
Practicantul în instituția privată 230 (0.3) 155 (0.2) 75 (0.3)
Comorbidități, N (%)
insuficiență cardiacă 20 827 (22.9) 14 477 (22.7) 6350 (23.4) 0.031 b
diabet zaharat 15 133 (16.7) 10 677 (16.8) 4456 (16.4) 0.192b
Hipertensiune 57 233 (63.0) 39 269 (61.7) < 0.001b
Insuficiență renală cronică 879 (1.0) 671 (1.1) 208 (0.8) < 0.001 b
hepatită cronică 236 (0.3) 181 (0.3) 55 (0.2) 0.027b
boală arterială periferică 2678 (2.9) 1950 (3.1) 728 (2.7) 0.002b
Condiții legate de alcool, N (%) 411 (0,5) 286 (0.4) 125 (0.5) 0.816B
Fumatul- Condiții conexe, N (%) 959 (1.1) 680 (1.1) 279 (1.0) 0.588B
scor modificat cha2ds2-vasc, mediu (sd) 2.8 (1.5) 2.83 (1.4) 2.74 (1.5) < 0.001a
cha2ds2 modificat -Vasc scor, n (%)
36 105 (39.8) 24 596 (38.6) 11 509 (42.4) < 0.001c
Intermediar (3) 23 667 (26.0) 17 247 (27.1) 6420 (23.6)
mare (4-7) 31 054 (34.2) 21 836 (34.3)
MODIFICAT SCOLE DE BLEND, Media (SD) 1.86 (1.0) 1.86 ( 1.0) 1.86 (1.0) 0.848A
MODIFIED HAS-BLED scor, n (%)
scăzut ( 0-1) 31 679 (34.9) 22 551 (35.4) 9128 (33.6) 0.297C
intermediar (2) 32 127 (35.3) 21 959 (34.5) 10 168 (37.5)
mare (3-5) 27 020 (29.8) 19 169 (30.1) 7851 (28.9)
Medicamente concomitente, n (%)
Agenți antiaritmici 63 642 (70.1) 44 662 (70.1) 18 980 (69.9)
Agenți de cobidare a lipidelor 33 974 (37.4) 24 201 (38.0) 9773 (36.0) < 0.001 B
Agenți antiinflamatori nonstrioizi 15 369 (16.9 ) 10 056 (15.8) 5313 (19.6) < 0.001b
Corticosteroizi orali 10 085 (11.1) 6 595 (10.4) 3490 (12.9) < 0.001B
Agenți gastroprotectori 27 159 (29.9) 7744 (28.5) < 0.001b
Benzodiazepines 23 497 (25.9) 16 665 (26.2) 6832 (25.2) 0.002b
Agenți antiplachetați 33 844 (37.3) 24 724 (38.8) 9120 (33.6) < 0.001B
Agenți antihipertensivi 73 973 (81.4) 52 290 (82.1) 21 683 (79.9) < 0.001b

vsa indică antagonistul vitaminei K.

la test.

bchi-pătrat test.

testul de trend de agitare CCOCHRAN.

rezultate

un total de 318 (0,35%) cazuri de sângerare (57 intracranieni, 99 gastro-intestinale și 162 alte) și 151 (0,17%) sunt / au fost identificate cazuri În prima lună de urmărire și 231 (0,31%) cazuri de sângerare (59 intracraniene, 57 gastro-intestinale și 115, au fost identificate cazuri de 122 (0,16), au fost identificate cazuri în următoarele luni (tabelul 2 și tabelul S4).

Tabelul 2.Numărul de evenimente în funcție de durata urmăririi

Toate, N (%) Fără lipire heparină, n (%) Heparin Bridgeing, N (%) P Value
de la 0 la 1 lună de la Urmărire
Sângerări 318 (0.35) 191 (0.30) 127 (0.47) < 0.001
intracranial 57 (0.06) 37 (0.06) 20 (0.07) 0.389
Gastrointestinal 99 (0.11) 57 (0.09) 42 (0.15) 0.006
Altele 162 (0.18) 97 (0,15) 65 (0.24) 0.004
cursa ischemică plus embolismul sistemic 151 (0.17) 107 (0.17) 44 (0,16) 0.840
cursa ischemică 124 (0.14) 94 (0.15) 30 (0.11) 0.165
Embolism sistemic 27 (0.03) 13 (0.02) 14 (0.05) 0.013
de la 2 la 3 luni de urmărire
sângerare 231 (0.31) 162 (0.32) 69 (0.29) 0.555
intracranial 59 (0.08) 38 (0.07) 21 (0.09) 0.521
gastrointestinal 57 (0.08) 41 (0,08) 16 (0.07) 0.558
Alte 115 (0.15) 83 (0,16) 32 (0.13) 0.374
cursa ischemică plus embolism sistemic 122 (0.16) 84 (0,16) 38 (0.16) 0.899
cursa ischemică 83 (0.11) 59 (0.11) 24 (0.10) 0.587
embolism sistemic 40 (0,05) 26 (0.05) 14 (0.06) 0.652

alog -Rank test.

n grupul nonbrid (0,47% față de 0,30%, p < 0,001); Această diferență sa datorat unor tipuri gastrointestinale și a altor tipuri de sângerare. Asocierea cu sângerări intracraniene nu a fost semnificativă. În plus, nu s-a observat o diferență semnificativă (0,16% față de 0,17%, p = 0,840).

În timpul celor 2 luni următoare, nu a fost găsită nicio diferență între grupurile de agitare și nonbridged pentru oricare dintre evenimente de interes (Tabelul 2).

În analizele multivariate, diferite strategii de ajustare pentru factorii de confuzie (modelele 1-3) au generat ore similare pentru sângerare (Tabelul 3).

Tabelul 3.Sângerare și tromboembolism arterial Riscuri în funcție de durata urmăririi

colspan =” 1 „Rowspan =” 1 „> n (evenimente) / n total

HRC

1.56 1.25 – 1.95

0.70 la 1.42

D Colspan = „1” Rowspan = „1” 1


HRA 95% CI P Value HRB 95% Ci P valoare 95% CI P valoare
De la 0 la 1 lună de urmărire
sângerare
nu 191 / 63 679 1 1 1
da 127/27 147 < 0.001 1.61 1.28 până la 2.01 < 0.001 1.60 1.28 – 2.01 0.001 cursa ischemică plus embolism sistemic
Heparin Bridgeting
no 107/63 679 1 1 1
da 44/27 147 0.97 0.68 până la 1.37 0.841 1.00 0.999 1.00 0,70 până la 1.42 0.998
De la 2 la 3 luni de urmărire
sângerare
heparin BRIDGING
Nu 162/51 379 1 1
da 69/23 867 0.92 0.69 la 1.22 0.556 0.93 0,70 până la 1.24 0.627 0.93 0,70 până la 1.23 0.593
Stroke ischemic plus embolismul sistemic
heparin BRIDGING
no 84/51 430 1 1 1
da 38/23 914 0.98 0.67 la 1.43 0.899 1.02 0,70 până la 1.50 0.917 1.11 0,76 până la 1.64 0.594

hr indică raportul de pericol.

ajustarea ano.

Badjustment pentru vârstă și sex.

edjustment pentru vârstă, sex, comorbidități (insuficiență cardiacă, diabet zaharat, tensiune arterială ridicată, boală renală cronică, hepatită cronică, boală arterială periferică, spitalizare legate de alcool și fumat și consultarea) și comedicații (agenți antiaritmici sau glicozide digitale, agenți de scădere a lipidelor, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi orali, agenți gastroprotectori, benzodiazepine, agenți antiplachetați și agenți antihipertensivi).

După ajustare pentru toți factorii de confuzie (modelul 3), a fost observat un risc crescut de 60% în grupul de legare în comparație cu omologul necondiționat în prima lună de urmărire (HR = 1,60; 95 % CI, 1.28-2.01). Ajustarea pentru scorul de propulsie nu a modificat estimările HR (HR = 1,60; 95% CI, 1.27-2.01). Riscul de sângerare de 1 lună a crescut, de asemenea, cu durata de blocare: când a durat 7 zile sau mai puțin, HR a fost de 1,29 (95% CI: 0,95-1,76) și timp de 8 zile sau mai mult, a fost de 1,93 (95% CI: 1.47- 2.52). Mai mult, riscul de sângerare de 1 lună a apărut a fi similar în funcție de tipurile de heparină (tabelul S5). Cu toate acestea, studiul nostru nu este suficient de alimentat pentru a examina cu atenție diferențele de risc de sângerare între heparine. Riscul de sângerare de 1 lună a fost studiat, de asemenea, în subgrupuri definite în funcție de specialitatea cu prescripție medicală: la pacienții gestionați de cardiologi, acest risc a fost cu 43% mai mare în grupul cu punte comparativ cu grupul nonbridged (HR = 1,43; 95% CI: 1.05- 1.95) și cu 76% mai mari la cele gestionate de practicanții generali (HR = 1,76; 95% CI: 1.25-2.47). HRS în aceste subgrupe nu au fost statistic diferite (valoarea P pentru interacțiune = 0,455).

Atunci când riscul a fost studiat în funcție de tipul de sângerare, a fost un HR de 1,43 (95% CI, 0,82-2,47) găsită pentru intracraniană, 1,80 (CI, 1,80%) pentru gastro-intestinale și 1,56 (95% CI, 1.14-2.15) pentru alte tipuri de sângerare.

în plus, pentru a testa dacă riscul de a Sângerarea asociată cu terapia de legătură depinde de timp, am montat modele Cox cu funcții spline cubice.40, 41 HR a fost cea mai mare în prima săptămână după începerea lui VKa și a scăzut spre 1 în jurul celei de-a treia săptămâni (Figura S1).

Deși nu a fost observată nicio interacțiune semnificativă între starea de blocare și sângerarea în funcție de scorurile modificate Cha2DS2-VASC (Tabelul S6), modificarea efectului a fost găsită pentru sex (valoarea P pentru interacțiune = 0,049): Riscul a fost de două ori mai mare la femei (HR = 2,04; 95% CI, 1,49-2,80) (Figura 2 și Tabelul S4). În ansamblu, femeile au avut un profil de risc de bază mai mare decât bărbații: au fost cu 5 ani mai în vârstă, au avut un indice mai scăzut de privare socială, au fost mai puțin susceptibile de a consulta un cardiolog și au avut scoruri de CHA2DS2-VASC mai mari (tabele S7 și S8 ). Figura 2. Studiul interacțiunii dintre puntea de heparină și Sex la o lună de urmărire (n = 90 826). Valoarea P este din statistica de testare pentru testarea interacțiunii dintre starea de blocare și sex după ajustarea vârstei, comorbidităților (insuficiență cardiacă, diabet zaharat, tensiune arterială crescută, boală renală cronică, hepatită cronică, boală arterială periferică, alcool și fumat – spitalizare și consultare) și comidedicații (agenți antiaritmici sau glicozide digitale, agenți de scădere a lipidelor, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi orali, agenți gastroprotectori, benzodiazepine, agenți anti-reprize și agenți antihipertensivi). Alte sângerări include următoarele: Anemia posthemoragică acută, hemoragia conjunctivă, hemotorax, hemoperitoneu, hemarthtroz, hematuria, sângerări postmenopauză (femei), epistaxis, hemoptizie, hemoragie de la alte site-uri din pasajele respiratorii, hemoragia nu este clasificată în altă parte. HR indică raportul de pericol.

Riscul de sângerare a fost similar în ambele grupuri (HR = 0,93; 95% CI, 0,70-1,23) când Riscul a fost studiat în timpul celei de-a doua și a treia luni de urmărire (Tabelul 3).

În ceea ce privește riscul de IS / S, nu s-a observat o diferență semnificativă între grupurile curente și nonbridged fie la 1 lună, nici mai târziu (tabelul 3). În plus, aceste rezultate nu au variat în funcție de scorurile modificate CHA2DS2-VASC (valorile P pentru interacțiunea de 0,320 și, respectiv, 0,486, tabelul S9).

Discuție

în Pacienții cu NVAF au gestionat într-un cadru de îngrijire în ambulatoriu la momentul inițierii VKA, a fost găsită o creștere de 60% a riscului de sângerare în rândul celor care se aflau pe un regim de blocare în prima lună a anticoagulării orale comparativ cu cei care au avut doar terapie VKA. Diferența dintre riscurile dintre ambele grupuri a dispărut în luna următoare. Femeile cu terapie de legare au fost, de asemenea, dovedite a fi expuse în mod special la acest risc, deoarece sa dublat în comparație cu omologii nonbridged. În plus, a fost observat un risc similar între aceste grupuri cu privire la IS / SE.

Din cunoștințele noastre, acest studiu mare reprezintă primul de acest fel pentru a examina rezultatele de eficacitate și siguranță la persoanele fizice NVAF gestionate în îngrijirea ambulatorilor care au primit terapie de legare la inițierea anticoagulării orale.

> În acest studiu, terapia de legare a fost inițiată în 30% din proba analitică, iar profilul de accident vascular cerebral și de sângerare la momentul inițial a fost similar în grupurile cu punte și nonbridged. În literatura de specialitate, incidența terapiei de legătură la inițierea terapiei VKA a fost rareori estimată. Au fost găsite două publicații, raportarea faptului că a fost utilizată anticoagularea de legare la 62% dintre pacienții gestionați în setări de ambulatoriu19 și la 19% dintre pacienții spitalizați cu risc scăzut de accident vascular cerebral.16 Aceste rezultate, împreună cu a noastră, susțin că terapia de legătură este comună în practica clinică.

Mai multe motive pot explica acest lucru. În primul rând, recomandări din Ghidul9, 10, 12 și rezumate ale caracteristicilor produsului14, 15 nu sfătuiesc cu tărie împotriva tratamentului cu abuz. Într-adevăr, mai mulți profesioniști din domeniul sănătății au criticat lipsa de claritate a acestor orientări.17, 18, 19, 42, 43

secundă, poate fi posibil ca unii medici să creeze să creadă în posibilitatea teoretică a unui tranzitoriu Starea hipercoagulabilă la pornirea terapiei VKA datorită diferenței în timpul de înjumătățire plasmatică dintre factorii de coagulare dependenți de vitamina K (II, VII, IX și X) și proteinele C și S, care sunt componente importante în inhibarea coagulării. O scădere rapidă a nivelului de proteine C și S poate duce la ocluzii trombotice ale microvasculaturii, ceea ce duce la necroză, în special a pielii.44 Spre deosebire de studiul nostru, rezultă dintr-un studiu imbricat de control al cazurilor efectuat pe pacienții AF care utilizează practica clinică din Regatul Unit DataLink a susținut această teorie, deoarece Azoalay et al au găsit un risc crescut de 71% de accident vascular cerebral în primele 30 de zile de utilizare a warfarinei comparativ cu neutilizarea, în timp ce un risc scăzut a fost observat după 30 de zile de utilizare.45 Cu toate acestea, această teorie nu justifică rutina Utilizarea terapiei de legătură, deoarece necroza de piele indusă de VKA apare mai ales la pacienții cu trombofilie moștenită sau dobândită, cum ar fi deficiențele proteinei C sau S, 44 și mai multe studii de caz au raportat că LMWH poate duce, de asemenea, la necroza pielii.46, 47, în cele din urmă, Nu există suficiente dovezi care justifică utilizarea sistematică a tratamentului cu abuz. Acest studiu a arătat că terapia de aburi a fost asociată cu un risc crescut de sângerare fără nici un efect benefic, iar s-au constatat doar 1 studiu efectuat pe 5327 pacienți din setările spitalicei care ar putea pune rezultatele noastre în perspectivă.16 Kim și AL raportate de sângerare și rate de accident vascular cerebral 1,0% și 0,3%, în timp ce în studiul nostru au fost de 0,35% până la 0,17%, respectiv. Ratele inferioare Aici pot sta în diferența dintre setările de studiu (adică, eșantionul nostru analitic gestionat în îngrijirea ambulatoriu poate fi mai sănătos decât pacienții spitalizați). În ciuda diferitelor rate de incidență, Kim et al16 au găsit rezultate similare cu cele ale noastre pentru sângerări și riscuri pentru accident vascular cerebral: au observat un risc crescut de sângerare asociat cu terapia de legare (rata de cote 4.44, 95% CI 1.68-11.72) și un risc comparabil de accident vascular cerebral între aviz și Grupuri neobișnuite.

O interacțiune semnificativă semnificativă statistic a fost observată, de asemenea, o interacțiune sexuală pe un risc de sângerare de 1 lună. Analiza subgrupului în funcție de sex a arătat că riscul de sângerare a fost mai mare la femeile cu punte decât la femeile care nu sunt supuse, în timp ce la bărbați nu sa observat nicio diferență. Din cunoștințele noastre, această constatare nu a fost raportată anterior. Acest rezultat poate fi parțial datorită diferențelor de farmacocinetică și farmacodinamică existente între bărbați și femei.48 În plus, diferența de sex a fost studiată în raport cu riscul de sângerare de 1 lună în grupurile cu punte și nonbridged: în concordanță cu ATRIA și STPAF studii, 49 de femei nu au avut un risc mai mare de sângerare semnificativ din punct de vedere statistic decât bărbații fie ca grupuri întregi, fie în grupuri de reglementare (date disponibile la cerere).

Acest studiu are mai multe limitări. Deoarece populația de studiu a constat din beneficiarii de asigurări de sănătate din domeniul sănătății fără istoric de spitalizare pentru NVAF sau de accident cerebrovascular / atac ischemic tranzitoriu sau boală cardiacă ischemică, rezultatele noastre nu se pot extinde la persoanele care au inițiat anticoagularea orală în spital sau la cei cu un nivel ridicat Riscul de bază al tromboembolismului arterial.

Pentru a examina rezultatele de interes la pacienții stabili NVAF gestionați în setări în ambulatoriu, am selectat pe cei care nu aveau istorie de spitalizare cu 3 luni înainte de data primei distribuții VKA de la o comunitate farmacie. În acest sens, am selectat pe aceia pentru care nu este indicată terapia de legătură. Într-adevăr, grupurile de avarie și nonbridged au fost destul de similare în ceea ce privește riscul de tromboembolism de bază (scorul mediu modificat CHA2DS2-VASC de 2,7 și, respectiv, 2.8).Cu toate acestea, am fi inclus pacienți pentru care a fost necesară o terapie de legătură: un număr mic de pacienți au fost spitalizați în decurs de o lună de la primele distribuție VKA pentru cardioversiunea electrică (2,3% în cuțit și 1,0% în grupuri neobligate). HR pentru riscul de sângerare de 1 lună asociat cu terapia de legătură a rămas neschimbat (HR = 1,60; 95% CI: 1.27-2.01) după excluderea acestor pacienți.

În plus față de această analiză de sensibilitate, am estimat, de asemenea, 1 – riscul de sângerare la pacienții cu AF confirmat numai cu un cod ICD-10 de I48 (68%): riscul a fost încă cu 39% mai mare în grupul cu punte comparativ cu grupul nonbridged (HR = 1,39; 95% CI: 1.09- 1.77).

Ca și alte baze de date de asigurări de sănătate, baza de date SnIIram nu captează anumite date clinice și de laborator, cum ar fi valorile internaționale de raportare normalizate (INR). Cu toate că valoarea INR este un covariat important, nu credem că rezultatele noastre au fost afectate în mod semnificativ de lipsa acestor informații, deoarece aceeasi interval INTR (2-3) este recomandat pentru pacienții cu punte și nu cu punte și heparinele nu modifică valorile INR.

În acest studiu, nu am putut calcula în mod specific sensibilitatea și specificitatea diagnosticelor ICD-10 pentru rezultate definite din baza de date de spitalizare (PMSI) în comparație cu revizuirea înregistrărilor medicale. Deși aceste măsuri nu sunt disponibile, informațiile privind șederea în spital, în special cauza spitalizării, este exactă și precisă, deoarece este utilizată pentru a aloca bugetul atât spitalelor publice, cât și cele private; Prin urmare, calitatea codurilor de diagnostic din aceste date este verificată în mod regulat împotriva înregistrărilor medicale ale pacienților. Foarte important, deoarece Sniiram și PMI sunt baze de date independente, considerăm că prejudecățile de diagnosticare nu este diferențială între persoanele curente și nu reglementate. Într-adevăr, ratele de incidență brută și estimările de risc pentru sângerare și de lambolism ischemic sau embolismul sistemic calculat aici au fost în concordanță cu cele din alte studii.16, 25

alte variabile definite utilizând datele administrative, cum ar fi NVAF, este / se , alte comorbidități, spitalizare legate de alcool și tutun și scorurile modificate Cha2DS2-VASC și au fost discutate. Cu toate acestea, aceiași algoritmi utilizați într-un studiu publicat recent25, au fost aplicate și s-au constatat că ratele de incidență pentru sângerare și accident vascular cerebral sunt aproape de cele raportate într-un studiu realizat în setările spitalului.16, descoperirile așteptate au fost observate cu aceste variabile derivate : (1) După o lună de urmărire, nu a fost observată o diferență de risc de sângerare între persoanele curente și persoanele care nu sunt compatibile cu expunerea pe termen scurt la o terapie de legătură, care de obicei durează 5 zile38; (2) Scorul CHA2DS2-VASS modificat a fost puternic asociat cu accident vascular cerebral ischemic și embolism sistemic, și scorul cu sânge modificat cu evenimente de sângerare.

O relație de cauzalitate între anticoagularea și rezultatele studiate nu poate fi confirmată ca aceste constatări se bazează pe un studiu observațional. În cele din urmă, deși au fost luate în considerare cât mai mulți factori de confuzie posibil, cum ar fi comorbiditățile și medicamentele concomitente, efectul confuziv al factorilor nemezitați și / sau necunoscuți nu poate fi exclusă. Rezultatele noastre nu ar trebui să fie afectate de prejudecățile de diagnosticare, deoarece bazele de date pentru a defini starea de blocare și punctele finale sunt complet independente.

Concluzii

Terapia de legătură a fost utilizată pe scară largă la inițierea anticoagulării orale într-o populație stabilă de NVAF. Această practică nu a scăzut riscul este / SE, ci crește riscul de sângerare. Aceste constatări nu susțin utilizarea de rularea de rutină în această populație.

Contribuții autorului

bouillon și zureik au scris primele și schițele succesive ale acestei lucrări. Bouillon a efectuat toate analizele statistice. Toți autorii au contribuit la interpretarea rezultatelor și la revizuirea lucrării și au aprobat versiunea finală. Boulon și Zureik sunt garanții ei. Toți autorii sunt angajați ai instituțiilor publice (Bouillon, Dray-spira, Bertrand, Boudali, Zureik: Agenția Națională pentru Medicamente și Siguranța Produselor de Sănătate; Ducimetière: Institutul Francez de Sănătate și Cercetare Medicală). Nu a existat o sursă de finanțare pentru acest studiu. Bouillon și Zureik au avut acces deplin la toate datele din studiu și au avut responsabilitatea finală pentru decizia de a depune hârtia pentru publicare.

dezvăluiri

none.

Informații suplimentare

Tabelul S1. Elementele incluse în scorul modificat CHA2DS2-VASC

Tabelul S2. Elementele incluse în scorul modificat Has-Bled

Tabelul S3. Descrierea agenților de legare

Tabelul S4. Descrierea altor tipuri de sângerare în prima lună de urmărire

Tabelul S5. Riscuri de sângerare la o lună de urmărire în funcție de tipurile de heparină

Tabelul S6.Studiul interacțiunii dintre blocarea și scorurile modificate CHA2DS2-VASC și au fost asociate cu riscul de sângerare la o lună de urmărire (n = 90 826)

Tabelul S7. Caracteristicile demografice și clinice ale populației de studiu conform sexului

Tabelul S8. Caracteristicile demografice și clinice ale populației de studiu în funcție de sexul și starea de legătură

Tabelul S9. Studiul interacțiunii dintre blocarea și scorurile modificate CHA2DS2-VASC și au fost asociate cu risc de accident vascular cerebral ischemic și embolie sistemică la o lună de urmărire (n = 90 826)

Figura S1. Efectul tratamentului cu combaterea sângerării cu timp (și banda de încredere de 95%) estimată de o funcție spline cubică cu noduri la 7, 14, 21 și 28 de zile.

subsol

* corespondență la: Kim Bouillon, MD, doctorat, Departamentul de Epidemiologie al Produselor de Sănătate, Agenția Națională Franceză pentru Medicamente și Produse de Sănătate Siguranță (ANSM), 143 -147 Blvd Anatole, F-93285 Saint-Denis Cedex, Franța. E-mail: kim.sante.fr

Prezentat în timpul unei sesiuni de postere moderate la Congresul Societății Europene de Cardiologie (CES), 27 și 31 august 2016, la Roma.

  • 1 Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim Y-H, Mcanulty JH, Zheng Z- J, Forouzanfar Mh, Naghavi M, Mensah Ga, Ezati M, Murray Cjl. Epidemiologia mondială a fibrilației atriale: o povară globală a studiului bolii 2010. Circulaţie. 2014; 129: 837-847.LinkGoogle Scholar
  • 2 You JJ, Singer de, Howard PA, Lane da, Eckman MH, Fang MC, Hylek Em, Schulman S, Du-te ca, Hughes M, Spencer Fa, Manning WJ, Halperin JL, Lip Gyh. Terapia antitrombotică pentru fibrilația atrială: Terapia antitrombotică și prevenirea trombozei, a 9-a Ed: Colegiul American de Micșuni Cheies Bazat de Practice Clinice Guidelines. Cufăr. 2012; 141: E531S-E575S.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 3 Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyrropoulos AC. Pericolarea heparină periprocherală la pacienții care au primit antagoniști de vitamina K: revizuire sistematică și meta-analiză a ratelor de sângerare și tromboembolice. Circulaţie. 2012; 126: 1630-1639.LinkGoogle Scholar
  • 4 Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini Ja, Dunn As, Garcia Da, Jacobson A, Jaffer Ak, Kong DF, Schulman S, Turpie AGG, Hasselblad V, Ortel TL; Anchetatori de poduri. Anticoagularea perioperatorii de legare la pacienții cu fibrilație atrială. N engl j med. 2015; 373: 823-833.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 5 Douketis JD, Healey Js, Brueckmann M, Eikelboom JW, Ezekowitz MD, Fraessdorf M, Noack H, Oldgren J, Reilly P, Spyropoulos AC, Wallentin L, Connolly SJ. Anticoagularea perioperatorii de legare în timpul întreruperii dabigatranului sau a warfarinei în rândul pacienților care au avut o intervenție chirurgicală sau o procedură electivă. Subsudia procesului recibil. Thromb Hemost. 2015; 113: 625-632.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 6 Steinberg Ba, Peterson Ed, Kim S, Thomas L, Gersh Bj, Fonarow GC, Kowey PR, Mahaffy Kw, Sherwood MW, Chang P, Piccini JP, Ansell J; Registrul rezultatelor pentru un tratament mai bine informat al anchetatorilor și pacienților cu fibrilație atrială. Utilizarea și rezultatele asociate cu reglarea în timpul întreruperilor anticoagulante la pacienții cu fibrilație atrială: Constatări din registrul rezultatelor pentru un tratament mai bine informat al fibrilației atriale (orbită-AF). Circulaţie. 2015; 131: 488-494.LinkGoogle Scholar
  • 7 Garcia da, Lopes Rd, Hylek Em. Noua fibrilație atrială și inițierea warfarinei: perioade de risc ridicate și implicații pentru noile medicamente antitrombotice. Thromb Hemost. 2010; 104: 1099-1105.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 8 Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G; Colegiul american de medici toracici. Farmacologie și gestionare a antagoniștilor vitaminei K: Colegiul American de Medici Chest Bazat de Practice Clinice Guidelines (ediția a 8-a). Cufăr. 2008; 133: 160S-198S.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 9 Asociația Europeană a Rhythmului, Asociația Europeană pentru Chirurgie Cardio-Toracică, Camm AJ, Kirchhof P, Lip Gyh, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder Ic , Al-Attar N, Hincicks G, Prendgast B, Hidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Holdal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey J-Y, Ponikowski P, Rutten FH. Linii directoare pentru gestionarea fibrilației atriale: Grupul operativ pentru gestionarea fibrilației atriale a Societății Europene de Cardiologie (CES). EUR Heart J. 2010; 31: 2369-2429.Crossorefmedlinegoogle Scholar
  • 10 Fuster V, Rydén Le, Cannom Ds, Crijns Hj, Curtis Ab, Ellenbogen Ka, Halperin Jl, Kay GN, Le Hueey J-Y, Lowe Je, Olsson Sb, Prystowsky EN, Tamargo Jl, Wann LS, Smith SC, Priori SG, ESTES NAM, EZEKOWITZ MD, Jackman WM, Ianuarie CT, Lowe Je, Pagina RL, Slotwiner DJ, Stevenson WG, Tracy CM, Jacobs AK, Anderson Jl, Albert N, Buler CE, Credent Ma, Ettinger SM, Guyton Ra, Halperin Jl, Hochman JS, Kushner FG, Ohman Em, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy Cw. 2011 ACCF / AHA / HRS Actualizări concentrate încorporate în Ghidul ACC / AHA / ESC 2006 pentru gestionarea pacienților cu fibrilație atrială: Un raport al Colegiului American de Cardiologie Foundation / American Heart Association Force privind orientările practice. Circulaţie. 2011; 123: E269-E367.LinkGoogle Scholar
  • 11 Fibrilația atrială: gestionarea fibrilației atriale Guidanța și liniile directoare Nisa. 2014. Disponibil la: https://www.nice.org.uk/guidance/CG180. Accesat la 25 noiembrie 2015.google Scholar
  • 12 Verma A, Cairns Ja, Mitchell LB, Macle L, Stiell Ig, Gladstone D, McMurtry Ms, Connolly S, Cox Jl, Dorian P, Ivers n, Leblanc K, Nattel S, Healey JS; CCS Comitetul de orientări ale fibrilației atriale. 2014 Actualizarea concentrată a orientărilor societății cardiovasculare canadiene pentru gestionarea fibrilației atriale. Poate j cartiol. 2014; 30: 1114-1130.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 13 Keeling D, Baglin T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C, bucătărie, Makris M; Comitetul britanic pentru standarde în hematologie. Orientări privind anticoagularea orală cu ediția Warfarin-a patra. Br j hematol. 2011; 154: 311-324.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 14 Administrarea alimentelor și a medicamentului. Rezumatul caracteristicilor produsului. Coumadin (revizuit în octombrie 2011). Disponibil la: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/009218s107lbl.pdf. Accesat la 5 ianuarie 2016.google Scholar
  • 15 Agenția Națională Franceză pentru Medicamente și Siguranță pentru Produsele pentru Sănătate. Rezumatul caracteristicilor produsului. Coumadin (revizuit în iulie 2011). Disponibil la: http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0192712.htm. Accesat 5 ianuarie 2016.Google Scholar
  • 16 Kim T-H, Kim J-Y, Mun H-S, Lee H-Y, Roh Yh, Uhm J-S, Pak H-N, Lee M-H, Joung B. Blocarea heparinei în warfarina Anticoagularea Terapia Inițierea ar putea crește sângerarea la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară: o analiză potrivită cu propensiune multicentrică. J Tromb Hemost. 2015; 13: 182-190.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 17 billett hh, scorziello ba, giannattasio er, Cohen HW. Greutate moleculară scăzută Montarea heparină pentru fibrilația atrială: este tromboprofilaxia majoră a beneficiului major? J Thromboliza Tromb. 2010; 30: 479-485.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 18 Smoyer-Tomic K, Siiu K, Walker Dr., Johnson Bh, Smith DM, Sander S, Amin A. Utilizarea anticoagulantă, Prevalența lui Briding și Relația cu Durata șederii în rândul pacienților spitalizați cu fibrilație atrială netravulară. Am J Droguri Cardiovasc. 2012; 12: 403-413.MedlineGoogoogogogogogogogoogle
  • 19 Gerber B, Stussi G, Rosemann T, Senn O. Stabilitatea de îngrijire a sănătății, mai degrabă decât a specialității medicale asupra aderării medicilor la anticoagularea conform orientării în ambulatoriu cu ne- Fibrilația atrială valvulară: un sondaj în secțiune transversală. BMC Cardiovasc Dission. 2012; 12: 12.CROSSRefmedlineGoogle Anunțuri
  • 20 Bell AD, Gross P, Heffernan M, deschintru Y, Roux J-F, Pardham DM, Shuiib A. Utilizarea adecvată a medicamentelor antitrombotice la pacienții canadieni cu fibrilație atrială nevalvulară. Am J cardiol. 2016; 117: 1107-1111.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 21 Kodani E, Atarahi H, Inoue H, Okumura K, Yamashita t, Originea H; J-ritm Investigatori de registri. Efectul benefic al anticoagulantelor orale non-vitaminei K la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară – rezultate ale registrului J-ritm 2. Circ J. 2016; 80: 843-851.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 22 Mochalina N, Jöud A, Carlsson M, Sandberg Mec, Själander A, Juhlin T, Svensson PJ. Terapia antitrombotică la pacienții cu fibrilație atrială ne-valvulară în sudul Suediei: un studiu de cohorta bazat pe populație. Tromb Res. 2016; 140: 94-99.crossrefmedlineGoogle Scholar
  • 23 Eckman MH. Luarea deciziilor cu privire la utilizarea terapiilor anticoagulante non-vitaminei K pentru pacienții cu fibrilație atrială. J tromboliza trombolizei. 2016; 41: 234-240.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 24 Martinez C, Katholing A, Wallenhorst C, Freedman Sb. Terapie persistența în fibrilația atrială ne-valvulară recent tratată cu warfarină sau NOAC. Un studiu de cohortă. Thromb Hemost. 2016; 115: 31-39.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 25 Bouillon K, Bertrand M, Maura G, Blotière P, Ricordau P, Zureik M. Risc de sângerare și tromboembolism arterial la pacienții cu fibrilație atrială netravulară fie menținută Pe un antagonist de vitamina K sau comutat la un anticoagulant oral non-vitamina K-antagonist: un studiu retrospectiv, corespondent-cohorta. Lancet Hematol. 2015; 2: E150-E159.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 26 Maura G, Blotière P-O, Boulon K, miliardnet C, Ricordau P, Alla F, Zuresk M. Compararea riscului de sângerare și evenimente tromboembolice arteriale în fibrilația atrială nevalvulară Pacienți recent tratați cu dabigatran sau rivaroxaban față de antagoniștii vitaminei K: un studiu francez de cohortă la nivel național. Circulaţie. 2015; 132: 1252-1260.LinkGoogle Scholar
  • 27 Colas S, Collin C, Piriou P, Zurek M. asociere între caracteristicile totale de înlocuire a șoldului și supraviețuirea protetică de 3 ani: un studiu bazat pe populație. JAMA Surg. 2015; 150: 979-988.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 28 Tricotel a, Collin C, Zurek M. Impactul schimbărilor ascuțite în utilizarea contracepției în 2013 privind riscul de embolie pulmonară în Franța. J Tromb Hemost. 2015; 13: 1576-1580.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 29 Rigideu F, Mezzarobba M, Zureik M, Weill A, Ricordau P, Alla F. Respectarea planului de prevenire a sarcinii Recomandări în 8672 Femeile franceze de potențial fertil expus la Acitretin . Farmacoepidemiol drog SAF. 2015; 24: 526-533.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 30 Neumann A, Weill A, Ricordeau P, Fagot JP, Alla F, Allemand H. pioglitazona și riscul de cancer de vezică urinară în rândul pacienților cu diabet zaharat în Franța: o populație bazată pe populație Studiu de cohorta. Diabetologia. 2012; 55: 1953-1962.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 31 Tuppin P, Ricci-Renaud P, De Peretti C, Fagot-Campagna A, Alla F, Danchin N, Allemand H. Frecvența bolilor cardiovasculare și a factorilor de risc tratați în Franța, conform deprivării și domiciliului social pe un teritoriu de peste mări. Int j cartiol. 2014; 173: 430-435.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 32 Clasificarea internațională a bolii, codurile de diagnosticare a 10-a revizuire (ICD-10). Vol. 2. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 2004. Disponibil la: http://www.who.int. Accesat la 25 noiembrie 2015.Google Scholar
  • 33 Durrieu G, Batz A, Rousseau v, Bondon-Guitton E, Petiot D, Montastruc Jl. Utilizarea bazei de date administrative Spitalul pentru a identifica reacțiile adverse la medicament într-un spital universitar pediatric. EUR J Clin Pharmacol. 2014; 70: 1519-1526.Crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 34 Rey G, Jougla E, Foillet A, Hémon D. Asociația Ecologică între un indice de deprivare și mortalitate în Franța în perioada 1997-2001: Variații cu scară spațială, gradul de urbanism, vârstă, sex și cauza morții. BMC Sănătatea publică. 2009; 9: 33.crosstrefmedlinegoogle Unker
  • 35 Lip Gyh, NieuwlAat R, Pistre R, Lane da, Crijns HJGM. Rafinarea stratificării clinice a riscului pentru predicarea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului în fibrilația atrială utilizând o abordare bazată pe factori de risc nou: sondajul cardiac euro privind fibrilația atrială. Cufăr. 2010; 137: 263-272.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 36 Persoane R, Lane da, NieuwlAat R, De Vos CB, Crijns HJGM, Lip Gyh. Un nou scor ușor de utilizat (HAS-BLED) pentru a evalua riscul de 1 an de sângerare majoră la pacienții cu fibrilație atrială: sondajul pe cardiacă euro. Cufăr. 2010; 138: 1093-1100.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 37 Cox D. Modele de regresie și mese de viață. J R ST SOC SER B. 1972; 34: 187-220.Google Scholar
  • 38 Harrison L, Johnston M, Masicotte MP, Crowther M, MOFFAT K, HIRSH J. Compararea dozelor de încărcare de 5 mg și 10 mg în inițierea terapiei cu Warfarin . Ann Intern Med. 1997; 126: 133-136.crosstrefmedlineGoogle Scholar
  • 39 d’agostino rb. Metode de scor de înclinare pentru reducerea părtinitoarelor în compararea unui tratament la un grup de control non-randomizat. Stat med. 1998; 17: 2265-2281.CrocsRefmedlineGoogle Scholar
  • 40 Heinzl H, Kaider A. Câștigând mai multă flexibilitate în modelele de regresie proporțională COX cu funcții spline cubice. Metode computere Programe biomed. 1997; 54: 201-208.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 41 Hess Kr. Evaluarea interacțiunilor de timp cu covariate în modelele de regresie a pericolelor proporționale utilizând funcții spline cubice. Stat med. 1994; 13: 1045-1062.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 42 Garwood Cl, Hwang Jm, Moser LR. Aring un echilibru între riscurile și beneficiile tratamentului cu punte anticoagulare la pacienții cu fibrilație atrială: actualizări clinice și controverse rămase. Farmacoterapie. 2011; 31: 1208-1220.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 43 Hallevi H, Albright KC, Martin-Schild S, Barreto AD, Savitz si, Escobar Ma, Gonzales Nr, Noser EA, Illoh K, Grotta JC. Anticoagularea după accident vascular cerebral cardioembolic: la poduri sau nu la poduri? Arch Neurol. 2008; 65: 1169-1173.crosstrefmedlinegoogle Scholar
  • 44 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin Inbus necroza pielii. BR J Surg. 2000; 87: 266-272.crosstrefmedlinegoogle Schipat
  • 45 Azoulay L, Dell’Aniello S, Simon Ta, Renoux C, Suissa S. Inițierea warfarinei la pacienții cu fibrilație atrială: efecte timpurii asupra accidentelor ischemice. EUR Heart J. 2014; 35: 1881-1887.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 46 Nadir Y, Mazor Y, Reuven B, Sarig G, Brenner B, Krivoy N. Un caz fatal al necrozei pielii induse de enoxaparină și trombofilia. EUR J Hematol. 2006; 77: 166-168.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 47 Singh S, Verma M, Bahekar A, Agrawal P, Duggal J, Iliescu M, Khosla P, Muzaffar S. Necroza de piele indusă de enoxaparină: Un rezultat fatal. Am J Thr. 2007; 14: 408-410.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 48 Soldin O, Mattison D. Diferențe sexuale în farmacocinetică și farmacodinamică. Clin Pharmacokinet. 2009; 48: 143-157.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • 49 Basiliu S, Raparelli V, Proietti M, Napoleone L, Ferona P, Franconi F. Vechi și New anticoagulante orale în managementul fibrilației atriale: o sabie cu două tăișuri pentru femei. Curr vasc farmacol. 2015; 13: 738-748.CrossRefmedlineGoogle Scholar
  • Leave a comment

    Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *