Design de studiu:

Studiu prospectiv Cohort cu examinare a fișierului medical.

Obiectiv:

Evaluați utilitatea clinică a unei infecții Programul de control într-o infecție cu stafilococcus cu risc ridicat cu infecție cu meticilină (MRSA) Staphylococcus și identifică factorii de risc care împiedică decolonizarea cu succes a SARM.

Ajustare:

Pacienții răniți cu măduva spinării (SCI) spitalizat la centrul paraplegic elvețian (CPS) din Nottwil din aprilie 1991 până în aprilie 2001.

Metode:

Pacienții ale căror dosare medicale au indicat colonizarea sau infecția Sarm de laborator confirmată au fost incluse. Incidența colonizării sau a infecției SARM a fost clasificată ca fiind dobândită de comunitate, nosocomială sau transferată în conformitate cu criteriile standardizate. Factorii de risc pentru colonizare de către MRSA achiziționați în comunitate la pacienții cu LM au fost determinate. Substraptarea SARM și identificarea propagării nosocomiale au fost efectuate prin electroforeză cu gel de câmp pulsat (PFGE).

rezultate:

pe 5992 Admitere, 100 Episoade Sarm (Colonizare 22 Cazuri, Infecție Au fost identificate 78 de cazuri) printre 76 de pacienți. Incidența globală (1991-2001) la 1000 de zile de pacient a fost de 0, 26 de cazuri în admitere, față de 0, 08 la ieșirea (p < 0, 001). MRSA de origine comunitară au fost cele mai frecvente (56%), urmate de achiziții nosocomiale (34%). Subtiparea PFGE a identificat două grupări nosocomiale cu șase și, respectiv, trei cazuri. Majoritatea izolatelor MRSA dobândite în comunitate au fost independente genetice și au fost, de asemenea, distinse de tulpinile epidemice identificate în Elveția în timpul perioadei de studiu. Decolonizarea a avut succes la 60 dintre cei 76 de pacienți (78, 9%) pozitiv la MRSA.

Concluzie:

În cel mai mare centru SCI european, controlul SARM este posibil dacă Politicile de control al infecției sunt aplicate viguros.

Introducere

Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) a devenit cel mai mare patogen emergent în medicină1, dar numai câteva date sunt publicate în contextul particular al Leziunile medulare (LME) în care unitățile de îngrijire intensivă și sălile de spital pe termen lung fac parte integrantă dintr-un program holistic de reabilitare. Astfel, Mylotte și colab., 3 într-un studiu prospectiv pe termen scurt de 18 luni, inclusiv 63 de admiteri, a identificat MRSA ca cel mai comun corp de colonizare a corpului cu LME. Cu toate acestea, un studiu epidemiologic de epidemiologie pe termen lung în reabilitarea pacienților cu leziune medular, la cunoștințele noastre, nu a fost încă publicat. Astfel de date ar putea avea un interes epidemiologic major, deoarece beneficiile recente ale tipografiei moleculare MRTA au arătat că numai câteva tulpini distincte genotipic au fost la originea diseminării globale a MRSA. Astfel, măsurile de control axate pe prevenirea transmiterii par a fi esențiale, iar apariția Sarmului rezistent la vancomicină promovează prevenirea și mai mult decât în trecut. 5 Am examinat prospectiv, pe o perioadă de 10 ani, impactul unei strategii de prevenire a MRSA endemică și epidemică pentru a evalua utilitatea clinică a unui astfel de program.

Pacienți și metode

Într-un studiu prospectiv din aprilie 1991 până în aprilie 2001, am colectat date despre toate episoadele de colonizare de către SARM sau infecția pacienților spitalizați la centrul paraplegic elvețian (CPS) din Nottwil, Elveția. Pentru fiecare caz de MRSA, au fost colectate date epidemiologice și clinice detaliate. Severitatea și impactul bolilor asociate au fost clasificate în funcție de indicele de comorbiditate ponderat al lui Charlson. 6 SCI a fost clasificată în funcție de scala de deficiență a prejudiciului spinal spinal (Asia). 7

Definiții

Infecții au fost definite în conformitate cu criteriile centrelor de control și prevenire a bolilor (CDC).. ). A fost prezent un cateter permanent) și răni. Culturile suplimentare au fost efectuate pe dovezi clinice. Un total de 1622 de pacienți (27, 1% din admitere) au completat criteriile pentru pacienții cu risc. Pacienții au fost considerați purtători ai SARM, atunci când cel puțin o cultură a oricărui eșantion de corp a arătat un MRSA. Acestea au fost clasificate ca negative la SARM atunci când trei seturi de taxe pe o perioadă de 14 zile au rămas negative (inclusiv situsuri ale nasului, axei și a groinilor și a tuturor situsurilor pozitive) și fără tratament cu antibiotice cu activitate împotriva MRSA. Modul de achiziție a Sarm – Nosocomial față de non-nosocomial – a fost clasificat în funcție de criteriile CDC, inclusiv rezultatele profilului de electroforeză a gelului de câmp pulsat (PFGE) de tulpini izolate clasificate în conformitate cu Tenover și Al. 9, 10 Achiziția în Comunitate a fost presupusă, în cazul în care screening-ul extins al SAMR a fost pozitiv în termen de 48 de ore de la admitere și dacă nu a fost înregistrată nicio spitalizare în anul precedent. În cazul în care screening-ul prelungit pentru admitere a fost negativ, a fost luată în considerare o achiziție nosocomială dovedită; În absența screening-ului prelungit, a fost presupusă o achiziție nosocomială. Grupurile nosocomiale au fost definite ca doi sau mai mulți pacienți care au fost spitalizați în același serviciu pe o perioadă de șase luni și au prezentat împrumuturi de rude. Cazurile transferate au fost definite ca (1) identificarea MRSA după 48 de ore după transferul unei alte instituții (2) absența legăturii epidemiologice și (3) izolarea unui nou subtip molecular, necunoscut anterior. Potrivit Tenover și colab., Izolații bacterieni au fost identificați ca fiind legați genetic, dacă modelul PFGE a fost diferit de maxim șase fragmente de restricție; Izolatele care au o diferență de mai mult de șase fragmente de restricție au fost considerate independente (diferite tipuri). Tulpinile legate de genetic au fost clasificate în grupele A la K, tulpinile nelegate au fost asimilate în grupul X și tulpini neagrate în grupul O.

H2> Măsuri de control al infecțiilor

Au fost create în ele 1991; Echipa de control al infecției a rămas practic neschimbată timp de 10 ani. Izolarea de contact a pacienților admiși (1) din instalațiile de îngrijire străină sau din regiunile South și Sud-Vest de Elveția, (2) dintr-o unitate de tratament de ars sau de terapie intensivă, (3) având o pozitivitate anterioară cunoscută a MRSA, a fost efectuată în conformitate cu Orientările CDC, 12 până la rezultatele screeningului sunt disponibile. Pacienții care au prezentat un MRSA în timpul spitalizării lor au fost, de asemenea, plasate în contact strict cu contact. La pacienții, în principal izolați, screening-ul standardizat al MRSA a fost efectuat în 48 de ore de la admitere. Izolarea subiecților pozitivi la SARM a fost menținută până la trei serii consecutive de taxe pe o perioadă de 14 zile rămân negative, inclusiv screening-ul la ieșire. Lucrătorii din domeniul sănătății angajați în serviciile de îngrijire a pacienților nosocomiali cu Sarm-pozitive au fost detectate în mod sistematic.

Evaluarea microbiologică

Screening-ul standard Sarm a inclus taxe pe următoarele site-uri corporale: nas, axe, îngheț, urină (în caz de cateter permanent) și de decuprinți ulcere sau alte leziuni ale pielii. Testele de sensibilitate au fost efectuate și interpretate în conformitate cu orientările Comitetului Național de laborator Clinical (NCCI) utilizând diseminarea discului (Kirby – Bauer). Tiparea moleculară a izolatelor SARM a fost efectuată utilizând PFGE. După digestia ADN-ului genomic de SMA I (Biolabs New England, Basel, Elveția), fragmentele restricționate au fost separate de PFGE folosind un lider de temperatură controlat DR III (laboratoarele Bio-Rad, Reach, Elveția), așa cum s-a descris anterior. 14 Pentru analiza modelului PFGE, a fost aplicată software-ul Gelcompar (matematică aplicată, Sint-martens-Latem, Belgia). Profilele PFGE au fost comparate cu tulpinile de control elvețian epidemic. Tulpina de control a fost o tulpină epidemică într-un singur serviciu al Spitalului Universitar Basel din 2002. 14 În 1992, tulpina de control B a fost la originea unei case într-un serviciu geriatric din nord. – Începutul țării.La Widmer, (date nepublicate). Tulpina de control a fost o tulpină epidemică care sa răspândit în vestul Elveției 15 (cu permisiunea de tip DS Blanc, Chuv, Lausanne, Elveția). Dendrogramele au fost calculate prin metoda grupului de perechi ne-ponderate folosind medii aritmetice (UPGMA).

Statistici

Datele clasificate au fost analizate utilizând testul χ 2 sau testul exact al FISHER, dacă există și date non-parametrice utilizând testul U al Mann-Whitney.

date epidemiologice și clinice

printre cele 5992 admitere care apar în timpul perioadei de studiu, 100 de episoade de colonizare Prin Sarm (22 de cazuri) sau infecție (78 de cazuri) au fost raportate dintr-un total de 76 de pacienți. Pentru acești pacienți, durata medie a spitalizării a fost de 147 de zile (Extreme: 8-634 de zile), comparativ cu 63 de zile pentru pacienții cu Sarm-negativ (p < 0, 001). Spitalizările prelungite la pacienții cu MRSA au fost în principal datorită unei perioade lungi de izolare (media: 47, 3 zile), rezultând o reabilitare întârziată sau întreruptă și procentul ridicat de ulcere decupitane (39%) pentru admitere. Ulcerul decupital au fost semnificativ mai frecvente (p < 0, 001) la pacienții pozitivi cu SAMR comparativ cu totalul pacienților negativi cu Sarm admis în perioada studiului. Datele clinice pentru pacienții pozitivi cu MRSA sunt prezentate în Tabelul 1. Printre pacienții cu MRSA pozitiv, subiecții masculi au fost semnificativ (p = 0, 006) mai frecvente (82, 9%) decât procentul de subiecte de sex masculin în toate admiterea (68, 2%), dar vătămarea traumatică a bărbaților HIV pozitivi la MRSA (74, 6%) nu a fost mai frecventă în raport cu leziunile traumatice la subiecții de sex masculin negativ Mulm (74, 8%). Cazul mediu al cazurilor pozitive pentru SAMR în perioada de studiu a fost de 1, 67 cazuri la 100 de admiteri (Figura 1). Dintre cei 76 de pacienți, 45 au fost admiși în Elveția și 31 din țări străine. Este interesant de observat că 74, 1% din admiterea străină au fost dobândite în Comunitate, comparativ cu 31% din admiterea elvețiană. Frecvența transferurilor MRSA la admitere a fost strâns legată de țara de origine. Pacienții admiși în spitalele italiene au fost mai frecvent colonizate decât pacienții transferați spitalele elvețiene (p < 0, 001).

Tabel de dimensiune completă

Imagine

Incidența colonizării sau a infecției de către MRSA. MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.

Imagine de dimensiune completă

În 56% din rezultatele pozitive pentru MRSA, SARM a fost izolat în trei sau mai multe site-uri ale corpului. Cele mai frecvent utilizate locuri de locație au fost răni, înghițite și nas (tabelul 2). În mod surprinzător, frotiurile penisului au fost pozitive în 75% din episoadele testate. Tampoanele de penis au fost efectuate numai în cazul unei infecții a tractului urinar rezistent la antibiotice. Niciunul dintre pacienții cu cimitiri pozitive ale penisului nu a fost circumcis.

Masă de dimensiune completă

Tiparea moleculară

Electroforeza câmpului pulsat a fost efectuată pe izolate de 66 de culturi de 60 de pacienți , adică 78, 9% dintre toți pacienții. În total, au fost identificate 30 de tulpini diferite, cele mai des tulpini A și C (Tabelul 3). Tulpinile grupului A au fost colectate pe o perioadă de 5 ani. Din aceste 11 cazuri, 5 s-au datorat unei achiziții comunitare. Cu toate acestea, doar două dintre cele șase cazuri rămase s-au calificat pentru un grup nosocomial. Cele 11 tulpini ale Grupului identic genetic C au fost izolate pe o perioadă de 4 ani și jumătate. Două grupări nosocomiale pot fi distinse, care implică cazuri de la 1 la 3 (1996-1997) și cazurile de la 6 la 11 (1999-2000).

Tabel de dimensiune completă

în total, patru sănătate lucrătorii (toate nu sunt incluse în statistici) au fost găsite pozitive la MRSA; În două dintre ele, aceeași tulpină care a fost găsită la pacienți a fost izolată. Celelalte două, pentru care colonizarea epidemiologică prin transmiterea unui pacient ar putea fi cu adevărat excluse, au fost clasificate în grupe H și respectiv X. În total, au fost efectuate mai mult de 1.000 de tampoane în lucrătorii din domeniul sănătății.

tulpini 11 clasificate în grupele B, G (Figura 2) și H au fost, cu excepția celor dobândite de Comunitate. Este interesant de observat că patru dintre aceștia provin din Italia și patru Elveția sudică (regiuni cunoscute în care prevalența MRSA este ridicată).Cei doi pacienți din grupa E au fost transferați aproape în același timp al aceluiași spital elvețian, unde a fost documentată o trapă de tensiune identică. Cu toate acestea, la un pacient, nu a fost făcută screening-ul de admitere; Acest caz este subclasificat în categoria nosocomială (Tabelul 3). Două tulpini (una din grupul F și una din grupul J) au fost clasificate ca suspecți nosocomiali, deoarece screeningul a fost efectuat între 48 și 96 de ore după admitere; Cu toate acestea, aceste cazuri pot reprezenta o achiziție comunitară. Cel de-al doilea pacient din grupul K a fost întotdeauna spitalizat la închiderea studiului și, prin urmare, nu este inclusă. Din cele 20 de cazuri rezumate în Grupa X, 10 au fost cauzate de achiziționarea Comunității și 8 la admiterea din străinătate (Figura 3). Dintre cele 10 tulpini clasificate ca fiind transferate, 4 au fost identificate între 48 și 96 de ore după admitere și, prin urmare, reprezintă cazuri dobândite în Comunitate. Cele nouă cazuri de grup O, care au fost identificate mai mult de 48 de ore după admitere, au fost clasificate ca suspecți nosocomiali.

Imagine

SMA dendrogram I-PFGE de tulpini relative genetice, dar fără legătură cu tulpinile de control A, B și C. PFGE, electroforeză pe gelul câmpului pulsat.

Imagine de dimensiune completă

Imagine

tulpini nelegate genefice derivate de Comunitate, de asemenea fără legătură cu tulpinile de control A, B și C. PFGE, electroforeză cu gel de câmp pulsat.

Imagine de dimensiune completă

Programul de decolonizare de succes

Decolonizarea a fost un succes în 60 dintre cei 76 de pacienți (78, 9%) pozitiv la SARM (Tabelul 4), confirmat de trei seturi de eșantioane negative. Având în vedere numărul de episoade pozitive pentru MRSA, 69 din 100 au fost decolorate cu succes. Figura 4 prezintă impactul măsurilor de decolonizare. Punctul mediu de pozitiv al MRSA la ieșire a fost de 0, 52 la 100 de admiteri, comparativ cu o îmbunătățire semnificativă a datelor de admitere (P < 0, 001). Negativitatea medie a Sarmului a avut loc după 44 de zile (Extreme: 1-196 zile). Printre cele 31 de episoade de persistență a pozitivității pentru MRSA (MRSA pozitivă la ieșire), 22 au prezentat o medie înaltă a siturilor corporale pozitive pentru Sarm (3, 41, Extreme: 2-6) deja la admitere. Rănile de presiune au fost de 14 ori cel mai comun loc de locație pozitiv pozitiv la SARM, urmată de urină (de 7 ori). Cu toate acestea, măsurile de decolonizare a tratamentului de conservare și de decolorare a chirurgiei plastice au redus semnificativ numărul total de răni de presiune infectată cu MRSA de la 39 la 5 (87, 2%). În special, ulcerele decubitale au fost tratate cu succes de către o intervenție chirurgicală plastică în 22 de cazuri, în timp ce tratamentul conservator singur a fost eficient în 12 cazuri.

tabel de dimensiune completă

imagine

Incidența colonizării prin Sarm sau infecție la ieșire. Sarm, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.

Imagine de dimensiune completă

Discuție

într-un studiu epidemiologic prospectiv pe termen lung privind MRSA efectuat la CPS din Nottwil, am reușit să demonstrăm măsuri riguroase de control al infecțiilor, publicate în directivele recent actualizate ale Societății pentru Epidemiologia Health Americii (Shea) 16, au dus la o reducere semnificativă a MRSA. Incidența la pacienții cu LM la SPC Nottwil, comparând pacienții pozitivi cu MRSA la admitere și ieșire. Date epidemiologice privind poziția MRSA în centrele elvețiene ale leziunilor medulare elvețiene înainte de perioada de observare a studiului nostru nu sunt disponibile. Ratele de colonizare a SARM au fost foarte mari în alte centre de SCI (străini), până la mai mult de 70%. 2 O anumită reducere a infecțiilor nosocomiale și a epidemiilor SARM în leziunile cordoane spinării a fost realizată prin introducerea măsurilor de control de bază a infecțiilor 2, dar MRSA reprezintă încă o amenințare la adresa acestui grup de pacienți, unde a fost identificată recent ca independent factor de risc pentru riscul nosocomial. infecţie. 17 Diferitele studii anterioare în colectivele non-SCI au demonstrat eficacitatea măsurilor riguroase de control al infecțiilor pentru a preveni propagarea intra-spitalicească a MRSA. Într-un studiu recent într-o țară cu incidență scăzută a MRSA, a fost raportată chiar și o eradicare a agentului patogen.În Elveția, în cazul în care există încă rate globale scăzute ale MRSA, Sarma endemică, prezentă în regiunile de sud și sud-vest ale țării, pare să rezulte din introducerea continuă a noilor tulpini din țările sud-vecine. 11 Centrul nostru Național de Specializare, unde sunt admise aproximativ 2% dintre pacienții cu prejudiciu medular din țările europene din sudul Europei, se confruntă cu un risc ridicat de introducere a MRSA deoarece acest procent scăzut de admitere totale a reprezentat aproximativ 30% dintre pacienții noștri cu comunitate- boli bazate. -Inferences în Sarm pozitiv.

În 1991, am devenit deja conștienți de această problemă și, astfel, am lansat un program de control al infecțiilor, care include o colecție de date clinice detaliate și o introducere moleculară a MRSA. La momentul admiterii, screening-ul la pacienții cu risc a arătat că nasul, axile, axile, rănile, ulcerele decubitale și tractul urinar au fost siturile SARM SEROPOSITYITY, în conformitate cu rapoartele anterioare. 2 Printre situsurile de screening non-standard, secreția traheobronchică, faringe, regiunea periană și penis, așa cum nu au fost raportate la cunoștințele noastre, au fost cel mai adesea colonizate.

Programul nostru de igienă, constând în aplicarea contactului primar Procedurile de izolare pentru pacienții admiși din regiuni în care prevalența MRSA este ridicată, este de o importanță capitală. Deoarece mai mult de jumătate din cazurile noastre au fost contractate în comunitate și au fost tratate în condiții de izolare de la început, orice propagare intra-spital ar putea fi blocată. În numai două cazuri, clusterele endemice mici de șase și, respectiv, cele trei pacienți, au fost identificate pe o perioadă de 10 ani. Această incidență scăzută a cazurilor nosocomiale se datorează probabil disciplinei riguroase a lucrătorilor din domeniul sănătății în cauză, deoarece pacienții cu lem, în timpul primelor faze ale programului de reabilitare, nu pot să-și îndeplinească propria îngrijire intimă.

decolonizarea MRSA a fost posibilă în 60 (78, 9%) dintre pacienții noștri cu LM; În plus față de procedurile obișnuite de decolonizare și tratamentul conservator al ulcerelor decubitale, chirurgia plastica joacă probabil un rol major. Conform experienței noastre, închiderea rănilor decuboi de către chirurgia plastica sa dovedit foarte eficientă pentru a eradica MRSA. Cu toate acestea, pacienții cu leziune medulară cu mai multe situsuri pozitive ale corpului pentru SARM și ulcerele decubitale extinse reprezintă o problemă care rămâne de rezolvat. Astfel, 5 dintre cei 16 pacienți cu pozitivitate persistentă față de MRSA au părăsit clinica cu o rană infectată care nu mai poate fi vindecată de chirurgie plastica.

Tiparea moleculară a Sarm de către PFGE este, în general, acceptată ca a Metodă. Standard din cauza fiabilității sale, reproductibilitatea interlaboratorică și corelația bună cu datele epidemiologice. Abordările PCR dezvoltate recent pentru tastarea moleculară a MRSA sunt mai rapide și mai puțin costisitoare, dar nu au demonstrat încă o capacitate discriminatorie mai mare decât cea a PFGE. 14, 20 Utilizând tehnica PFGE în combinație cu o anamneză epidemiologică detaliată, am reușit să identificăm două mici epidemii ale MRSA (clustere nosocomiale) în spitalul nostru. Tulpinile fondatoare ale celor două grupări nosocomiale dovedite provin de la pacienții primari de reabilitare admiși în Elveția (cantoane de Aargau și Berne). Comparația cu tulpinile epidemiologice elvețiene izolate în aceeași perioadă de observație 14, 15 nu a evidențiat nici o omologie a tulpinii. Astfel, aplicarea riguroasă a recomandărilor de prevenire a transmisiei nosocomiale limitate de propagare intra-spitaliceră la doar nouă pacienți într-o clinică de 10 ani LME. Rata medie de pozitivitate a SAMR a fost semnificativ mai mică decât rezultatele recente studii internaționale Sentry 1 și, de asemenea, un sondaj național elvețian, inclusiv spitale academice, spitale comunitare, centre de îngrijire pe termen lung și centre de reabilitare. 11 În concluzie, acest studiu oferă dovezi convingătoare din partea celui mai mare centru european de leziuni europene, că controlul și decolonizarea cu succes sunt realizabile dacă sunt aplicate în mod energic orientările de control al infecțiilor, cum ar fi recent publicate de Shea 16.

Conflictul de interese

none.

Leave a comment

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *